中医诊断学 望诊

中医诊断学一.望诊☻概念：医者运用视觉对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态☻主要内容：观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质、量等☻分类：整体望诊、局部望诊、望舌、望排出物、望小儿指纹1整体望诊（观察全身的神、色、形、态变化）（一）望神得神（有神）失神（无神）假神神气不足（少神）神志异常（神乱）有神假神失神（二）望色望面色要注意识别常色与病色1.常色是人在正常生理状态时的面部色泽常色有主色，客色之分，其共同特征是：明亮润泽、隐然含蓄2.病色是指人体在疾病状态时的面部颜色与光泽病色有青、黄、赤、白、黑五种青色主寒证、痛证、瘀血证、惊风证、肝病赤色主热证黄色主湿证、虚证白色主虚寒证，血虚证黑色主肾虚证、水饮证、寒证、痛证及瘀血证1.病色——青色（肝：风）主病特点寒证青紫痛证青黑瘀血青紫惊风眉间、鼻柱、唇周色青紫全身望诊主病特点热证实热证满面通红、壮热口渴虚热证面部潮红、骨蒸盗汗全身望诊2.病色——赤色（心：暑/火）主病特点湿证面黄脾虚血虚萎黄：面色淡黄，干萎无泽湿阻黄胖：面黄虚浮黄疸湿热阳黄：黄色鲜明如橘子寒湿阴黄：黄色晦暗如烟薰全身望诊3.病色——黄色（脾：湿）主病特点虚：虚寒白虚浮失血淡白无华寒：里寒苍白全身望诊4.病色——白色（肺：燥）主病特点肾虚阳虚面色黧黑阴虚黑而干焦水饮面色淡黑眼眶灰黑全身望诊5.病色——黑色（肾：寒/水）三望形体1.体强：身体强壮表现：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮。表示：脏腑精气充实，即使有病，预后多佳2.体弱：身体瘦弱表现：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力。脏腑精气不足，体弱易病，病则预后较差。3.肥胖:体重超过正常20%者体胖能食——形气有余，精气充足。体胖食少——形盛气虚，脾虚有痰。胖人多阳虚，多痰，多湿4.消瘦：体重明显下降超过10%者形瘦能食——中焦有火。形瘦少食——脾气虚弱。瘦人多阴虚、多火、血虚四望姿态观察病人的动静姿态、异常动作及与疾病有关的体位变化•动、仰、伸——阳证、热证、实证。•静、俯、屈——阴证、寒证、虚证。（1）坐形•坐而喜仰，胸胀气粗——属实证。•坐而喜俯，少气懒言——属虚证。（2）卧式•面常向里，喜静懒动，身重不能转侧——阴证、寒证、虚证•面常向外，躁动不安，身轻能自转侧——阳证、热证、实证•仰卧伸足，掀去衣被—实热证（阳盛）•踡卧缩足，喜加衣被——虚寒证（阳虚）（3）立姿站立不稳，其态似醉——脑有病变。不耐久站，依物支撑——气血虚弱。（4）行态•以手护腰，弯腰曲背，行动艰难—腰腿病。•行走之际，突然止步，以手护心—腹痛；心痛。•行走身体震动不定—脑部病变；筋骨受伤。（5）异常动作•睑、面、唇、指(趾)颤动—动风先兆•颈项强直，两目上视，四肢抽搐—肝风内动•卒然跌倒，不省人事，半身不遂，口角歪斜—中风•喘息，张口抬肩，不能平卧—喘证局部望诊•望头面•望五官•望躯体•望四肢•望二阴•望皮肤1、头形过大、过小，伴智力不全——先天不足，肾精亏损囟填（囟门高突）——实证囟陷（囟门凹陷）——虚证解颅（囟门迟闭）——肾气亏虚2、望发正常人发多浓密色黑而润泽——肾气充盛发稀疏不长——肾气亏虚。发黄干枯，久病落发——精血不足片状脱发——血虚受风所致青年白发，伴有健忘，腰膝酸软——肾虚，无其他病象者，不属病态小儿发结如穗——疳积（二）望五官1.望目：望目主要望目的神、色、形、态（1）目神：有无神气。视物清楚，精彩内含，神光充沛——有神白睛混浊，浮光暴露——无神（2）目色：目毗赤，为心火；白睛赤为肺火；眼胞皮红肿湿烂为牌火；全目赤肿之眵，迎风流泪，为肝经风热。白睛变黄，为黄疸之征。目眶周围见黑色，为肾虚水饮病，或寒湿下注的带下病。（3）目形：目第微肿，状如卧蚕——水肿初起老年人下脸浮肿——肾气虚衰目窝凹陷——阴液耗损或因精气衰竭眼突而颈肿——瘿肿（4）目态：目睛上视，不能转动多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证。横目斜视是肝风内动的表现三、望口与唇•1.口唇淡白——血虚•2.唇色青紫——瘀血•3.唇色深红而干——热盛伤津•4.口唇糜烂——脾经湿热•5.口腔溃疡——心脾积热•6.口角歪斜——中风•7.口唇樱桃红——煤气中毒四、望齿与龈•1、望齿牙齿洁白润泽——津液内充、肾气充足的表现牙齿黄而干燥——热盛伤津，阴液亏损牙齿松动稀疏、齿根外露—多属肾虚，或虚火•2、望龈牙龈淡红润泽——胃气充盛，气血旺盛牙龈淡白——多是血虚牙龈红肿疼痛——多为胃火上炎牙龈出血且疼痛——胃热出血牙龈出血且痛不甚——气虚，或虚火五、望咽喉•咽部深红、肿痛明显：属实热。•咽部色红娇嫩，肿痛不明显:属虚证。•有黄白色脓点，甚则溃烂:肺胃热毒壅盛六、望躯体望颈项：瘿瘤、瘰疬、项强、项软望手足：外形——四肢萎缩、肢体肿胀、关节形状等动态——四肢抽搐（肝风内动，筋脉拘急）手足拘急，屈伸不利（寒邪凝滞或气血亏虚）手足颤动，不能自主（血虚筋脉失养或饮酒过度）循衣摸床，撮空理线（病重失神）七、望斑疹1、斑——阴斑、阳斑•表现：斑色深红，点大成片状，平铺于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。•病机：胃热炽盛，入于血分2、疹——麻疹、风疹•表现：色红或紫红，点小如粟粒，高出于皮肤，抚之碍手，压之褪色。•病机：肺部郁热，累及血分八、望排出物•望痰：热痰、寒痰、湿痰、燥痰、脓痰、痰中有无带血•望涕：清涕、浊涕•望呕吐物望排出物（一）望痰涎痰黄沾稠，坚而成块者，属热痰；痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰；痰白滑而量多，易咯出者，属湿痰；痰少而粘，难于咳出者，属燥痰；痰中带血，或咳吐鲜血者，为热伤肺络（二）望呕吐物呕吐物清稀无臭，多是寒呕。（脾胃虚寒或寒邪犯胃）呕吐物酸臭秽浊，多为热呕。（邪热犯胃，胃有实热）呕吐痰涎清水，量多（痰饮内阻于胃）呕吐未消化的食物，腐酸味臭（食积）呕吐黄绿苦水（肝胆郁热或肝胆湿热）呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣（胃有积热或肝火犯胃）（三）望大便（四）望小便望舌（一）舌的组织结构舌背（舌面粘膜）轮廓乳头——分布于舌根部蕈状乳头——舌尖边部较多丝状乳头——舌苔的主要组成舌底：舌下络脉。舌（二）舌与脏腑经络的关系舌尖——心肺舌中——脾胃舌根——肾舌边——肝胆（三）舌诊的内容1.望舌质：舌的神、色、形、态。（脏腑气血的盛衰）2.望舌苔：苔质、苔色。（邪气的浅深、胃气的有无）临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛，推断病情进退。(四)正常舌象“淡红舌，薄白苔。”舌神---舌质荣润舌色---颜色淡红舌形---大小适中舌态---柔软灵活舌质常舌舌苔苔色---薄白均匀苔质---干湿适中,有根舌神表现在舌质的荣润和灵动方面，关键在于辨荣枯舌质荣润有神舌质干枯无神舌色淡白红绛紫青1.淡红舌表现:舌色淡红,白中透红意义:见于正常人或病情较轻机理:气血调和或气血轻度损伤2.淡白色舌色较正常浅淡,或全无血色主虚寒或气血双亏淡白而瘦薄淡白而胖嫩3.红舌舌色鲜红，较淡红舌为深实热证---鲜红而干虚热证---鲜红而少苔、无苔4.绛舌绛为深红色，较红舌颜色更深浓外感病为热入营血内伤杂病为阴虚火旺5.紫舌血行不畅,瘀滞所致热盛伤津，气血壅滞绛紫而干枯少津寒凝血瘀或阳虚生寒舌淡紫或青紫湿润气滞血瘀紫暗，瘀点6.青舌舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色寒凝阳郁阳虚寒凝内有瘀血舌形舌体的形状老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕1.苍老舌:舌质纹理粗糙，形色坚敛(属实证)2.娇嫩舌：舌质纹理细腻，其色娇嫩(主虚证)3.胀大舌分胖大和肿胀胖大舌:舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕水饮痰湿阻滞肿胀舌:舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口热毒、酒毒致气血上壅，致舌体肿胀舌淡白而胖——脾肾阳虚，水湿痰饮内蕴舌体深红而胖——心脾积热舌体边缘有牙齿压迫,痕迹明显_____脾虚,水湿内盛4.瘦薄舌舌体瘦小枯薄舌淡白瘦小舌红绛瘦小气血两虚阴虚火旺5.芒刺舌舌象：乳头增多、肥大，甚则形如芒刺主热证•舌尖—心火亢盛•舌中—胃肠热甚•舌边—肝胆火盛舌红点刺6.裂纹舌舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一,裂沟中无舌苔覆盖精血亏损，津液耗伤、舌体失养所致舌红有裂纹——阴液不足舌淡有裂纹——气血不足7.舌下络脉正常舌下络脉色淡红，润而有津舌下络脉青紫曲张气滞血瘀舌态正常舌态:舌体活动灵敏，伸缩自如病理舌态:强硬、疲软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言着涩不清(见于热入心包，高热伤津，痰浊内阻、中风或中风先兆等证)痿软：舌体软弱、无力屈伸，痿废不灵(见于气血俱虚，热灼津伤，阴亏已极等证)舌纵：舌伸出口外，内收困难，或不能回缩(见于实热内盛，痰火扰心及气虚证)短缩：舌体紧缩而不能伸长(寒凝筋脉,内阻痰湿,热盛伤津,气血俱虚)麻痹：舌有麻木感而运动不灵(若无故舌麻，时作时止，为心血虚；若舌麻而时发颤动，或有中风症状，为肝风内动)颤动：舌体振颤抖动，不能自主(可见于血虚生风及热极生风)歪斜：伸舌偏斜一侧，舌体不正(多见于中风证或中风先兆)吐弄：舌常伸出口外者为“吐舌”；舌不停舐上下左右口唇，或舌微出口外，立即收回为弄舌”(心、脾二经有热或见于小儿智能发育不全)望舌苔苔质:包括舌苦的的厚薄、润燥、糙粘、腐腻、剥落、有根无根等苔色:一般分为白苔、黄苦和灰、黑四类及兼色变化苔质1.厚薄：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。#凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔。由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。#不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。薄苔主表证；厚苔主里证2.润燥舌面润泽，干湿适中:润苔------津液未伤水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴:滑苔-----有湿有寒，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证望之干枯,扪之无津:燥苔------津液不能上承,多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化津，燥气伤肺等证滑苔燥苔3.腐腻“腐苔”:苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去(常见于痰浊、食积，且有胃肠郁热之证)“腻苔”:苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层不同腻状粘液(多见于痰饮、湿浊内停等证)阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛脾失健运，湿浊内盛，阳气被阴邪所抑制（4）剥落苔舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚—舌淡苔剥胃阴枯竭—舌红绛苔剥5.有根苔与无根苔有根苔(真苔):紧贴舌面，似从舌里生出无根苔(假苔):苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰观察舌苔的厚薄,可知病的深浅；舌苔的润燥，可知津液的盈亏；舌苔的腐腻，可知湿浊等情况；舌苔的剥落和有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等苔色•1.白苔•舌象：舌苔颜色呈白色•主病：一般寒证•苔薄白而润——风寒•苔薄白而干——风热、燥邪•苔白厚滑腻——痰湿•苔白厚干燥——寒盛积粉苔:舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥外感秽浊不正之气，毒热内盛所致。常见于温疫或内痈“糙裂苔”:苔白燥裂如砂石，扪之粗糙湿病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药特殊情况2.黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：热证。微黄而薄—风热黄而厚腻—湿热灰黑而干—燥热“浅黄热轻深黄热重焦黄热极”3.灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证——舌淡胖嫩苔灰黑里热证——舌红绛苔焦黑苔灰而干属热炽伤津;苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而成，一般来讲，所主病证无论寒热，多属危重。苔色越黑，病情越重。#苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯；#苔黑而燥，一见于舌中者，是肠燥屎结，或胃将败坏之兆；见于舌根部，是下焦热甚；见于舌尖者，是心火自焚；#苔黑而滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化；苔黑而粘腻，为痰湿内阻。•一般认为察舌质重在辨正气的虚实，当然也包括邪气的性质；察舌苔重在辨邪气的浅深与性质，当然也包括胃气之存亡。•望舌注意：伸舌要自然放松，同时参考光线与饮食。望小儿指纹•望浮露于小儿两手食指掌侧前缘的脉络•