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慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理查房病史汇报姓名:李先碧性别:女年龄:72岁婚姻状况:已婚职业:农民文化程度:文盲民族:汉族报帐方式:新农合病史陈述者:本人入院时间:2017年2月18日08时41分主诉:反复咳嗽咳痰30+年,加重伴喘累1年,再发1天。诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、原发性高血压2级高危左房、左室增大多源性房性心动过速心功能Ⅳ级3、慢性胃炎病史汇报现病史:患者30年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰,以后每年发病多次,以冬春季节发病多,常因受凉诱发,每年持续3个月以上,经治疗或者气候变暖后缓解。曾多次在外诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”并行输液治疗,长期院外口服药物治疗(具体药物不详,)但仍每年发病,近一年症状加重,伴静坐休息时喘累。1天前,患者受凉后上诉症状再发并加重,咳黄白色黏痰,痰量较前明显增加,感心慌、气促,腹胀纳差。其他无不适。病史汇报现病史:患者在当地卫生院输液治疗后无好转,且咳嗽咳痰加重,遂于我院治疗,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院。患者有高血压病史10+年,最高血压达160/?mmHg,院外间断口服降压药,近期未口服,未正规监测血压。病史汇报现病史:患者患病以来,神志清楚,精神、食欲、睡眠均差,大便减少,小便正常,体重无明显异常。病史汇报既往史:患者既往体质差。有“慢性胃窦炎”、“胆囊炎”多年,既往曾患“胃溃疡”病史,经治疗后好转。否认糖尿病病史,传染病史,手术史,对头孢类抗生素过敏。个人史:生于本地,否认异地及疫区居留史,无不良嗜好。病史汇报婚育史:适龄结婚,丧偶,育1子3女,子女均体健,关系和睦。月经史:14岁5天/28天-35天49岁家族史:父母均亡,无家族遗传倾向疾病史。病史汇报患者神志清楚,呼吸急促,轮椅推入病房,自主体位,查体合作,。生命体征:T36.1℃P126次/分R26次/分BP143/85mmHg无疼痛基本生理:饮食差、大便减少,小便正常、睡眠差、绝对卧床休息、自理能力45分,部分不能自理。心理及精神状态:知晓疾病,能积极配合治疗。护理评估安全风险:压疮风险评估(Braden评分):18分,轻度危险。跌倒风险评估(Morse评分):45分,中度危险。不存在自杀、走失的危险,有病情突然加重的潜在风险。护理评估发育正常,营养中等,正力体型,自主体位,查体合作。无双下肢水肿,其他均无异常。体格检查2016-11-07我院心电图提示:多源性房性心动过速,T波改变,心率132次/分。2016-11-07我院胸部CT提示:1、双肺符合“慢支炎”慢性感染,左下肺小结节;2、右肺门稍增大纵膈增多小淋巴结/3、双侧胸腔中等量积液;4、心脏增大,左室增大为主。2016-11-07我院心脏彩超提示:1、左房左室增大;2、室壁动度降低;3、三尖瓣重度返流,考虑为肺动脉高压;4、二尖瓣重度返流,主动脉、肺动脉中度反流;5、心功能重度减退,射血分数23%;6、心包腔积液,右室前壁间距0.6cm。辅助检查2月18日:血气分析(持续低流量吸氧2L/分):提示PH7.53,二氧化碳分压25mmHg,氧分压76mmHg,钾3.3mmol/L血氧饱和度97%。急诊血常规+超敏CRP快检:超敏C反应蛋白:0.5mg/L;白细胞:11.3610^9/L;红细胞:510^12/L;血红蛋白:160g/L;红细胞压积:47.2%;中性粒细胞百分比:86.4%;淋巴细胞百分比:10.8%;单核细胞百分比:2.6%;嗜酸细胞百分比:0%;中性粒细胞绝对值:9.8110^9/L;淋巴细胞绝对值:1.2310^9/L;单核细胞绝对值:0.310^9/L;嗜酸细胞绝对值:010^9/L;,辅助检查2月18日:快检肝功(10项);急诊电解质;急诊肾功;急诊心肌酶谱:肌钙蛋白总蛋白:50.73g/L;球蛋白:16.4g/L;总胆红素34.58umol/L;间接胆红素22.98umol/L;直接胆红素11.6umol/L;葡萄糖:6.4mmol/L;尿素:8.15mmol/L;钾:3.39mmol/L;肌钙蛋白I测定0.04ng/ml;B型利钠肽29940.6Pg粪便常规+隐血:未见明显异常。辅助检查呼吸科护理常规一级护理,病危留陪伴低盐低脂饮食保持呼吸道通畅持续低流量吸氧持续心电、血压、血氧饱和度监测(2月20停医嘱)血氧饱和度监测q4h(2月20开始)测空腹及三餐后两小时血糖(2月20开始)主要治疗措施2月18日静脉用药:10.9%NS100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴bid;(消炎)2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg,静滴,qd;(抑制胃酸分泌)3.5%GS100ml+多索茶碱0.2g,静滴,qd;(平喘)4.0.9%NS50ml+盐酸溴已新8mg,静滴,(化痰)5.0.9%NS100ml+丹红注射液,静滴,qd;(改善循环)6.0.9%N.S100ml+还原型谷胱甘肽1.2g,静滴,qd;(保肝降酶)7.6.0.9%N.S100ml+阿魏酸钠0.3g,静滴,qd;(营养心肌)8.复方氨基酸注射液18AA+氯化钾0.7g,静滴,qd;(加强营养)9.0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg,静滴,qd;(强心)10.呋塞米注射液20mg静推;(利尿)主要治疗经过2月19日静脉用药:10.9%NS100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴bid;(消炎)2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg,静滴,qd;(抑制胃酸分泌)3.5%GS100ml+多索茶碱0.2g,静滴,qd;(平喘)4.0.9%NS50ml+盐酸溴已新8mg,静滴,(化痰)5.0.9%NS100ml+丹红注射液,静滴,qd;(改善循环)6.0.9%N.S100ml+还原型谷胱甘肽1.2g,静滴,qd;(保肝降酶)7.0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg,静滴,qd;(强心)8.呋塞米注射液20mg静推;(利尿)主要治疗经过2月20日静脉用药:10.9%NS100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴bid;(消炎)2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg,静滴,qd;(抑制胃酸分泌)3.5%GS100ml+多索茶碱0.2g,静滴,qd;(平喘)4.0.9%NS50ml+盐酸溴已新8mg,静滴,(化痰)5.0.9%NS100ml+丹红注射液,静滴,qd;(改善循环)6.0.9%N.S100ml+还原型谷胱甘肽1.2g,静滴,qd;(保肝降酶)7.0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg,静滴,qd;(强心)8.呋塞米注射液20mg静推;(利尿)主要治疗经过口服用药2月18:氯化钾糖浆一次15ml3次/天2月19日:稳心颗粒一次1袋3次/天麝香保心丸一次2颗3次/天2月20日:厄贝沙坦片一次一片1次/天降压;茶碱缓释片一次一片早、晚各一片止喘;主要治疗经过住院期间血压情况2-18日111-143/69-85mmHg2-19日86-162/49-85mmHg2月20日116-146/62-86mmHg主要治疗经过P1气体交换受损:与气道阻塞,通气不足有关P2清理呼吸道低效:与痰液粘稠,咳痰无力有关P3生活自理能力下降与心电监护连线牵扯、喘累有关P4睡眠形态紊乱:与夜间咳嗽频繁,呼吸不畅有关P5活动无耐力:与肺功能减退有关P6跌倒与受伤的危险:与高血压,腿脚无力有关P7知识缺乏:缺乏疾病相关健康知识P8焦虑:与担心预后情况不好有关护理诊断及措施护理目标:病人一周内能进行有效呼吸,气喘症状缓解。护理措施:1.吸氧:持续低流量吸氧,流量2L/min。2.休息与活动:给予半卧位,责任护士指导其卧床休息,协助床旁解大小便及日常生活活动。3.环境:保持合适温湿度(22-24℃),增加被褥,注意保暖。4.病情观察:观察咳嗽、咳痰(痰量与痰液性状的观察),呼吸困难程度。5.用药护理:遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药,并注意观察疗效及不良反应。6.功能锻炼:缩唇呼吸,腹式呼吸。护理评价:患者3天后能进行有效呼吸,气喘症状得到改善。P1气体交换受损与气道阻塞,通气不足有关护理目标:病人4天内能有效排痰护理措施:1.保持其呼吸道通畅:指导其深呼吸和有效咳嗽,指导病人每2—4小时定时进行数次随意的深呼吸,在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽,促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。2.指导病人少量多次饮水,进水量在1500ml-2000ml/日。3.病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的颜色、性状、量,以及咳痰是否顺畅。4.用药护理:遵医嘱使用止咳、化痰药物,观察药物的疗效及不良反应。5.定时巡视病房,加强翻身、叩背。护理评价:患者3天后能有效排痰。P2清理呼吸道低效与痰液粘稠,咳痰无力有关护理目标:病人三天内自己吃饭,下床上厕所护理措施:1.留取陪伴,不能单独留病人一个人在床上。2、呼叫器放在病人伸手可触的地方,方便有事呼叫。3、简单生活用品放在床头柜上面,如餐巾纸,水杯,方便卧床时拿取。4、大小便器放在床下,指导患者及家属床上大小便。5、指导患者家属大小便要及时倒掉,会阴部及时清洗,保持会阴部干净、干燥。护理评价:患者睡眠得到改善,病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。P3生活自理能力下降与心电监护连线牵扯、喘累有关护理目标:病人三天内睡眠时间较前增加护理措施:1.评估具体原因,睡眠型态,如入睡困难、易醒等;监测具体睡眠时数。2.减少影响病人睡眠的相关因素,使用镇咳止喘药物;及时妥善处理好排泄问题。3.减少白天的睡眠,夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。4.保证病人的舒适,知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。5.减少睡眠的潜在损伤因素,如加床栏、观察导管情况,解除病人恐惧。6.心理护理:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁,及兴奋程度,从而改善病人的睡眠。护理评价:患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。P4睡眠形态紊乱与夜间咳嗽频繁,呼吸不畅有关护理目标:病人活动耐力逐渐提高,能进行基本自主活动护理措施:1.休息与活动:让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息,协助取舒适体位,以减少机体的耗氧量;鼓励进行呼吸功能锻炼,提高活动耐力。2.减少体力消耗:指导取既利于气体交换又省力的姿势;卧位时抬高床头(10-20℃),并略抬床尾(20-30℃),使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察:观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难;观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。护理评价:患者能进行基本的自主活动。3日后能下床扶着入厕。P5活动无耐力与心肺活功能减退有关护理目标:在住院期间无跌倒不良事件发生护理措施:1、遵医嘱正确服用口服药2、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼3、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同护理评价:暂无跌倒发生P6跌倒与受伤的危险与头痛、头晕有关护理目标:让患者能了解COPD的相关基本知识护理措施:1.讲解COPD相关基本知识,帮助寻找引起疾病复发加重的原因(如:受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等)尽量避开致病这些因素,指导安排生活起居。2.功能锻炼如缩唇呼吸。护理评价:1、患者及家属了解疾病相关知识学会了;2、家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法;3、家属学会了为患者叩击排痰。P7知识缺乏与缺乏正确疾病的相关基本知识有关护理目标:缓解患者焦虑情绪护理措施:1.医务人员应提供良好的心理支持,消除患者紧张情绪,使其产生信任和安全感,满足病人所需。2.做好医患沟通,解释预后,关心病人。护理评价:患者现在焦虑减轻。P8焦虑与担心预后情况不好有关1、心理指导:护士要多与病人沟通,安慰病人,帮助病人了解疾病的过程,提高应对能力,增强自信心。培养病人的生活情趣,分散病人的注意力,以消除焦虑,缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持,增强病人战胜疾病的信心,缓解其焦虑急躁情绪,比如:握着病人的手和病人亲切交流等。2、疾病知识:指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人防感冒是预防
本文标题:慢性阻塞性肺病伴急性加重期护理查房
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