中医骨伤学笔记(二)

髋部疾病髋部功能：髋关节结构髋关节有支持人体及行动的功能，直立时支撑头部、上肢及躯干的重量；并能将作用于盆腔的外力传导至下肢。髋部解剖：1.股骨头2.闭孔3.耻骨上枝4.坐骨结节5.耻骨下枝6.股骨头凹7.大转子8.小转子9.髂前上棘10.股骨颈11.髋臼12.粗隆线13.骶髂关节测量方法临床意义正常值髂颈线Shenton线Calve线观察髋关节的脱位和半脱位在出生后股骨头化骨核尚未出现时，Shenton线作为定位参数，与判断髋关节的发育及有否脱位畸形同样具有意义1213髋关节CE角股骨头中心(C)髋臼顶外缘(E)和其本身的纵垂线，两线夹角30±10°股骨颈干角股骨干纵轴线和股骨颈纵轴线内下方夹角颈干角增大：髋外翻颈干角变小：髋内翻小儿颈干角相对较大125±5∘髋臼角髋臼倾斜角髋臼外缘与U形影像（泪滴）联机，和水平线的夹角和髋臼深度密切相关33±5∘45∘为正常值上界，若股骨头较小，髋关节仍然稳定。Perkin氏方格连接双侧髋臼Y型软骨的水平线（Y线、Hilgenreiner线），自髋缘外侧骨化边缘的垂线（Perkin线、Ombredarne线），两线交叉将髋臼划为四区股骨头骨化中心不在内下区：脱位脱位侧骨化中心常较小小朋友股骨头看不清，适合用Perkin氏方格股骨头骨化中心应在其内下区髋部检查：望诊：重点观察:双下肢的长短骨盆倾斜的关连髋关节前部腹股沟髂前上棘股三角区大粗隆臀后区观察髋关节运动功能和疼痛反应髋部骨折和脱位：股骨颈骨折：下肢短缩、外展、外旋畸形关节后脱位：下肢屈曲、内收、内旋畸形关节前脱位：下肢屈曲、外展、外旋畸形粗隆间骨折：髋部有严重肿胀，有大片血斑，髋部向外突出，下肢伸直外展位股骨大粗隆位置的测量：测量方法临床意义正常值Nelaton’s线（髂坐线）仰卧或侧卧，髋关节屈曲45∘，由髂前上棘至坐骨结节划一线记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）大粗隆上移而位于此线之上方：股骨头或颈缩短、上移此线正好通过股骨大粗隆顶点Bryant氏三角仰卧位，两腿平伸，患肢有畸形时即取健肢与患肢对称体位。从髂前上棘(A)向床面作一垂线，由髂前上棘向股骨大粗隆(B)作AB线，自大粗隆顶点至床垂线的水平线于CCB短缩：大粗隆上移见于髋关节脱位或股骨颈骨折骨折后脱位前脱位Shoemaker线Karblan点取仰卧位，两下肢伸直并拢于正中线，两侧髂前上棘保持在同一平面。Shoemaker氏线：粗隆向髂前上棘连接并向腹壁上延长Karblan氏点：该线的交叉点Karblan氏点在对侧腹部脐以下：患肢大粗隆上移多见于股骨颈骨折或髋关节后脱位Karblan氏点：中线脐之上方操作方法阳性结果病变提示髋关节承重试验Trendelenburg取直立位，一腿持重，另一腿抬起，注意骨盆的动作，然后两腿交替持重和抬腿。抬腿侧臀皱襞及髂骨翼不升或下降者，身体上方倒向持重侧（患髋持重时，体重重心不能移向持重侧，只好利用上身的倾斜把重心移向持重侧。）髋关节持重侧不稳定(如小儿麻痹后遗症或高度髋内翻)，臀中肌、臀小肌有麻痹，先天性髋关节脱位髋关节屈曲试验Thomas’sign患者仰卧，双下肢屈曲时，腰能贴床，双下肢放平时腰凸增加，并观察腰椎前凸程度；再将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查床上，正常者另肢仍处于伸直位(阴性)；当髋病变时，则发生屈起，并记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。不能同时保持患肢伸直与腰平放于床面。（髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿）髋关节屈曲畸形、髋关节结核、髂窝脓肿等髋关节屈曲加外展试验YountTest检查步骤与Thomas氏征基本相同，当其出现阳性体征时，保持健侧髋膝极度屈曲体位，将患肢外展到一定角度。髋关节屈曲畸形消失（髋关节外展能使髂胫束挛缩张力减小）阳性：髂胫束挛缩阴性：髂腰肌挛缩双膝高低征Allis仰卧位，双髋、膝关节屈曲并列，两脚并齐，平放于床面，观察双膝的高低差（即大或小腿的长度差)。双膝高度不同（双下肢畸形不等长）髋关节骨折、脱位，股骨头短缩或上移，股骨、胫骨短缩。此时要用其它方法测量股骨或小腿长度以鉴别。蛙式试验屈膝屈髋外展试验新生儿或2－9个月的婴儿仰卧。双髋、膝各屈曲90∘，正常可外展双髋可达70－90∘，病变时不能充分外展。阳性：外展在50－60∘强阳性：40－50∘外展过程中听到弹响声时，说明复位。（髋关节先天脱位，功能障碍）先天性髋脱位下肢骨折1.负重和行走﹐短2CM则跛行2.复位要求高﹐避免侧成角（特别是胫骨，上下为平面活动的关节；股骨要求较低，上端为球状关节）3.肌肉发达﹐复位难﹐常用牵引4.骨折愈合慢﹐固定时间长5.注意再骨折的可能股骨颈骨折解剖：股骨头2/3在臼内。定义正常范围颈干角（内倾角）股骨颈与股骨干构成的角度125°—130°M-132°F-127°C-150°大于正常：髋外翻小于正常：髋内翻前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度12°～15°血供1.圆韧带支（内上骺动脉）：圆韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。2.骨干滋养动脉：对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。3.关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。损伤机制：年龄：(1)年青需强暴力(2)年老仅低暴力四种病因：(1)摔倒大粗隆直接撞击(2)下肢侧旋时颈部撞击髋臼(3)累积应力致疲劳性骨折(4)病理性骨折骨折分类：分类类型骨折线及移位按颈干角改变外展型（增大）骨折外部嵌插，向外成角。股骨头无移位和旋转。内收型（减小）股骨头内收，向内成角。两骨折端可完全错位。嵌入型按骨折部位头下型（囊内）：红骨折线位于头颈交界处。头颈型（囊内）：黄骨折线外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状。经颈型（囊内）：蓝骨折线完全通过颈部。基底型（囊外）：绿骨折线接近粗隆部。Pauwel’s分型：骨折线与股骨干垂线所成角便于分析剪力临床预后坏死不可靠难以判断各种旋转Ⅰ型＜30°骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；Ⅱ型30°－50°中等。Ⅲ型＞50°受剪力较大，位置不稳，预后不佳。Garden分型：依错位程度Ⅰ型不完全性或裂纹性骨折，无错位。Ⅱ型完全性骨折，无明显错位。Ⅲ型头外展远程上移并轻度外旋错位。Ⅳ型远程明显上移并外旋错位。股骨颈骨折诊断：1.外伤史：摔倒，髋部疼痛不敢站立和走路2.年龄：老年人3.一般征象：髋部肿胀（囊内骨折不明显），局部疼痛、压痛（腹股沟韧带中点的下方）、叩击痛（足跟部、大粗隆、膝部叩打时，髋部也感疼痛），髋关节功能障碍4.骨折特征：下肢屈曲、外旋、短缩畸形，可能摸到骨擦音，感觉异常活动困难5.其它表现：患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂一坐骨结节联线之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。6.X线检查：有骨折征象股骨颈骨折治疗：1.手法复位牵引：为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。2.固定：加压式固定、多针固定、三刃钉固定、滑动式内固定3.练功活动整复固定后应加强全身锻炼，预防发生长期卧床并发症；同时应逐步进行股四头肌舒缩活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。4.药物治疗按骨折三期辨证施治。前期可服新伤续断汤、续骨活血汤，肿痛稳定后改服接骨片,后期可服健步虎潜丸、壮筋养血汤等。骨不愈合要加强内治及调护股骨粗隆骨折分型：顺粗隆型﹕为稳定性骨折逆粗隆型﹕稳定性差﹐不为稳定性骨折（大小粗隆之间）粉碎型﹕稳定性亦差粗隆下型：较稳定髋关节脱位特点：杵臼关节臼深韧带坚强肌肉肥厚关节稳定仅在大暴力产生脱位多发生于青壮年髋关节脱位病因及分类：类型病因、病机后脱位(常见)髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。前脱位髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨脊处.中心脱位(少见)髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位髋关节脱位诊断：1.外伤史：摔倒手、肘落地髋关节在屈曲内收位受伤史2.一般征象：髋关节疼痛，活动障碍，局部压痛，肩关节功能障碍3.脱位特征、畸形：后脱位髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短,腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之联机，即Nelaton'sline）前脱位髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现后脱位前脱位4.其它表现：有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。5.X线检查：有脱位征象，与骨折鉴别或观察是否伴有骨折并发症：软骨分解退行性关节炎持续性脱位异位骨化骨坏死AVN-后脱15%-前脱4%髋关节脱位治疗：后脱位的复位方法：问号法提拉法前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反，复位后处理亦同。中心性脱位宜用骨牵引复位，牵引4-6周。如晚期发生严重的骨性关节炎，可考虚手术。手术复位的适应症：手法不能复位，应考虚及时手术开放复位。髋臼上缘大块骨折，应手术复位并作内固定。固定：复位后可用牵引或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位，以后可架拐早期活动，但患肢不能负重，待6-8周后，行X线检查，显示无股骨头坏死再负重走路。髋关节脱位与股骨颈骨折鉴别髋关节脱位股骨颈骨折年龄青壮年常见长者多发一般症象疼痛，压痛，关节功能障碍。下肢畸形后脱：屈曲、内收、内旋前脱：屈曲、外展、外旋中脱：可有稍外展短缩屈曲、外旋、短缩。特征弹性固定、髋臼空虚骨擦音、纵压、叩痛。X线片股骨头与髋臼错位分离骨折线及移位形式股骨干骨折解剖、生物力学：股骨是人体内最长﹑最强﹑最重的骨骼。由丰厚的肌肉覆盖和充足的血运。股骨颈有15-20°的前倾角。中段承受压力﹐外侧受张力。压力大于张力﹐故骨皮质厚。骨干呈管状(有理想的抗弯负重能力)﹐后侧股骨粗线以均衡前弧。血供有深部的穿动脉。股神经从腹股沟韧带下进入大腿。股神经从梨状肌下进入大腿。闭合性骨折很少有神经损伤。暴力形式、损伤原因和骨折情况：暴力形式损伤病因骨折线直接外力撞击、辗压或火器伤等粉碎、碟形或近似横行间接外力高处坠落、机器绞伤斜形或螺旋形旋转外力下肢强力扭转斜形、螺旋形或青枝骨折股骨骨折移位机理及其形式：骨折近段肌近端移位远段肌远程移位畸形上1／3骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展内收肌向上、向后、向内向外成角和缩短中1／3按暴力的撞击方向而移位内收肌内收向外成角下1／3腓肠肌向后倾倒（压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经）损伤机制：粗隆下骨折青年要强暴力﹐老年仅小外力。股骨干骨折均需高强外力﹐有时会复杂性的损伤。骨干骨折伴随损伤：同侧髋关节脱位、同侧上端骨折、同侧胫骨骨折、膝韧带损伤肌力不同致骨折移位不同臀肌—外展髂腰肌—屈曲﹑外旋内收肌—短缩﹑外成角腓肠肌—屈曲股骨干骨折诊断：1.外伤史：有较严重的外伤史2.一般征象：局部肿胀，局部疼痛/压痛、功能障碍3.骨折特征：畸形，骨擦音，感觉到异常活动4.其它表现：注意伤肢有无神经和血管的损伤，休克的发生5.X线检查：有骨折征象治疗：观察和治疗休克：股骨骨折常有周围软组织的严重挫伤﹐如急救输送时未做好固定﹐骨端活动反复刺伤（肌肉﹑神经﹑血管）﹐特别是股动脉股静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000-1500毫升。牵引：股骨干骨折原因周围有强大的肌肉牵拉﹐手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型﹐皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩﹐维持一段时间后再用外固定。牵引法适应症、方法悬吊牵引法（Bryant氏皮肤牵引）4-5岁以内儿童将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量1-2公斤，要保持臀部离开床面