广东省65岁以上老年人健康指导服务项目实施方案

附件2—5广东省65岁以上老年人健康指导服务项目实施方案一、总目标到2020年，65岁以上老年人健康管理率达100%。分几阶段实施：第一阶段：到2009年底，辖区65岁以上老年人健康管理率达50％以上；健康检查表完整率达50％以上；第二阶段：到2010年底，辖区老年人健康管理率达60％以上，健康检查表完整率达60％以上；第三阶段：到2011年底，辖区老年人健康管理率达70％以上，健康检查表完整率达70％以上；第四阶段：到2020年，辖区老年人健康管理率达100％，健康检查表完整率达90％以上。二、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。三、实施机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。四、服务内容（一）每年进行1次老年人健康管理。（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。1.对发现已确诊的高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者管理。2.对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民建议定期复查。3.告知居民进行下一次健康检查的时间。（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。五、服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1、进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2、检测空腹血糖3、评估危险因素·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：１、告知健康体检结果２、进行健康教育·危险因素干预·流感疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害·告知下次年检时间六、服务要求（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《居民健康档案》健康体检表。七、考核指标及解释（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。（二）健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。