烧伤病人的护理

22:58:09烧伤护理1烧伤高明区中医院外科叶丽丽22:58:10烧伤护理2烧伤定义•烧伤(burn)是由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，火焰、热液、热蒸气、热金属物体等所致的组织损伤。22:58:10烧伤护理3烧伤原因•平时青年小孩多见，常见为居室内单发，其次社会场所意外事故的群体烧伤。•临床所见烫伤常由热液、蒸气、冶炼工厂、化工产品、家具等易燃引起。•战时燃烧武器22:58:10烧伤护理4部位体表面积(％)部位体表面积(％)头颈9×1（333）发、面部6（3+3）颈部3上肢9×2（567）手5（2.5×2）前臂6（3×2）6上臂7（3.5×2）7躯干9×3（13131）躯干前13躯干后13会阴1下肢9×5＋1（571321）足7（3.5×2）小腿13(6.5×2)大腿21(10.5×2)臀部5（2.5×2）烧伤面积估计：九分法手掌法：即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。22:58:11烧伤护理5烧伤面积估计九分法：是根据我国实测大量人体后所获得。小面积烧伤时可用手掌法：即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。•小儿头颈部面积为9+(12-年龄)•小儿双下肢面积为46-(12-年龄)22:58:11烧伤护理6烧伤深度估计目前普遍采用三度四分法。Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°浅Ⅱ°深Ⅱ°浅度烧伤深度烧伤22:58:11烧伤护理7一度烧伤烧伤深度估计Ⅰ度：表皮层，红斑，3~7天痊愈愈，无疤痕。22:58:11烧伤护理8浅二度烧伤大水疱，腐皮完整烧伤深度估计真皮浅层。大水泡，创面红润，剧痛，1~2周愈合，无疤痕，多有色素沉着。22:58:11烧伤护理9深二度烧伤真皮深层。小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，3~4周愈合，留疤痕。烧伤深度估计22:58:12烧伤护理10三度烧伤全层皮肤。创面苍白、干痂，凹陷，痛觉消失。2~4周焦痂自溶分离。留疤痕甚至畸形。树枝样栓塞静脉烧伤深度估计22:58:12烧伤护理11烧伤严重程度的分类轻度:总面积9％以下的Ⅱ度烧伤。中度:总面积10-29％，或Ⅲ度＜10％。重度:总面积30-49％，或Ⅲ度10-19％；或总面积＜30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重:总面积＞50％，或Ⅲ＞度20％。22:58:12烧伤护理12烧伤面积分类小面积烧伤：成人Ⅱ°烧伤15%以下（Ⅲ°＜5%）儿童Ⅱ°烧伤10%以下（Ⅲ°＜5%）大面积烧伤：成人Ⅱ°＞烧伤15%（或Ⅲ°＞5%）儿童Ⅱ°＞烧伤10%（或Ⅲ°＞5%）22:58:12烧伤护理13烧伤病理生理大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。休克期：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。大面积烧伤可发生低血容量性休克。伤后2~3h渗出最快，8h达高峰，48h后趋于稳定并开始回吸收。感染期：回吸收脓毒症(3~7天)、溶痂期脓毒症(2~3周)、创面脓毒症(1月后)。修复期：炎症反应的同时，组织修复已开始。Ⅰ度：3~7天痊愈，脱屑，无瘢痕；Ⅱ度：浅Ⅱ度，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度，3~4周愈合，留有瘢痕；Ⅲ度：需植皮方可愈合。22:58:12烧伤护理14临床表现1、症状疼痛休克发热2、体征I度烧伤：红斑烧伤，仅表皮浅层，皮肤红斑，轻度水肿，干燥无水疱，局部温度增高。浅II度烧伤：生发层、真皮乳头层，大小不一的水疱，壁薄，去疱皮后创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度升高。深II度烧伤：真皮层，表皮下积薄液或水疱小，去疱皮后创面基底创面稍湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。III度烧伤：全层，创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。22:58:13烧伤护理15处理原则：现场急救、防治休克、创面处理、防治感染1、迅速脱离现场，消除致热源指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源，如火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗。保持呼吸道通畅清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开，吸氧。保护创面防止创面再损伤和污染。创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。（一）现场急救2、抗休克液体疗法。3、保护创面保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面，促进愈合。4、防治感染暴露创面、应用抗菌药、支持治疗。22:58:13烧伤护理16补液：防治烧伤休克的主要措施，迅速建立静脉通道，保证正确及时输入各种液体。补液量计算:伤后第一个24小时第二个24小时每1%面积公斤体重补液量Ⅱ、Ⅲ度烧伤成人小儿第一个24h的一半1.5ml2.0ml胶体：电解质0.5:1同左重度0.75:0.75生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左（二）抗休克伤后第三个24小时：视病人病情变化而定。22:58:13烧伤护理17（二）抗休克安排补液种类:电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，III度烧伤输全血；生理需水量多用５～１０％GS。估算补液速度:先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另外一半于以后１６小时输完。22:58:13烧伤护理18浅度烧伤创面：I度→保护创面，避免再损伤；浅II度→包扎疗法，厚度3~5CM，范围应超过创面边缘5CM，抽液，清破痂皮，表面用凡纱覆盖。特殊部位不便包扎、趋于愈合、小片植皮的创面→暴露疗法或半暴露疗法，深度烧伤创面：应及早→切痂、削痂、植皮（三）处理创面保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。22:58:14烧伤护理19（三）创面护理切痂减张22:58:14烧伤护理20•暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。局部可应用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。•应用抗菌药：TAT和抗菌药物，先合理二联再调整。•支持治疗：增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。（四）防治感染22:58:14烧伤护理21护理评估1.术前评估：(1)健康史及相关因素：1)一般情况：年龄、性别等，女病人了解月经史及量。2)受伤史：了解致伤原因（热力、电流、放射线、激光、酸碱），热源种类、温度、受热时间，烧伤现场情况，伤后急救措施，既往疾病史。3)既往史：有无营养不良和呼吸系统疾患、长期应用激素或接受化疗、放疗等，有无吸烟及酗酒史。(2)身体状况：1)局部：面、颈、口鼻有否烧伤、黑色分泌物；烧伤严重程度；创面。2)全身：吸入性损伤；血容量不足；全身感染；并发症。3)辅助检查：血细胞、尿比重、血生化、血气分析、影像学检查。(3)心理-社会状况：多属意外受伤，担心预后而出现害怕、恐惧、焦虑、绝望等不良情绪，可产生自杀意念。家属承受治疗和护理的经济能力。2.术后评估：有无感染和应激性溃疡等并发症。22:58:15烧伤护理22护理诊断/问题1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2.体液不足与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量减少有关。3.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4.自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5.营养失调:低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态及摄入量不足有关。6.潜在并发症感染、应激性溃疡。22:58:15烧伤护理23护理目标1.病人呼吸平稳，无气急、发绀。2.病人血容量恢复，平稳度过休克期，生命体征平稳，尿量正常。3.病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4.病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；配合治疗和护理。5.病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6.病人未发生并发症或能被及时发现和处理。22:58:15烧伤护理24护理措施1.维持有效呼吸：（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物；促进分泌物排出；加强观察。（2）吸氧：鼻导管或面罩吸氧，4~5L，浓度40%，一氧化碳中毒→高压氧。（3）加强气管插管工气管切开术后护理：无菌操作，正确气管内吸引；蒸气吸入、雾化吸入，保持呼吸道湿润，控制炎症及稀释痰液。（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：定时吸痰；充分湿化气道，33~35°C,70~90%;观察生命体征；管道清洗和消毒；及时检查有无积液；掌握机器状况；脱机后病情观察，继续吸氧，加强观察。22:58:15烧伤护理25护理措施2.补充液体、维持有效循环：（1）建立静脉输液通道：2~3静脉通道，及时输入，尽早输入。（2）合理安排输液种类和速度：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。（3）观察液体复苏效果：尿量、心率、末稍循环、精神状态、中心静脉压。1）尿量:成人30~50ml/h，小儿20ml/h，吸入性或合并颅脑20ml/h；尿少→有效循环血量↓→加快速度；血红蛋白尿或肌红蛋白尿→5%SB。2)心率↑、烦躁、口渴、皮肤弹性↓→液体↓加快速度3）中心静脉压（循环血量、右心功能）5mmHO2→血容量不足，15~20mmHO2→右心功能不良。22:58:16烧伤护理26护理措施3.加强创面护理，促进愈合：（1）抬高肢体：保持功能位、局部肌锻炼、观察循环情况、皮温、搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更换、压力均匀，厚度和范围。（3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍→约束肢体，防抓伤。（4）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。（5）用药护理：细菌培养和敏感试验，合理应用广谱、高效，配伍，效果及不良反应。（6）病室温度：暴露疗法→温度28~32°C，湿度50~60%。22:58:16烧伤护理27护理措施3.加强创面护理，促进愈合：（7）特殊部位烧伤护理：眼部烧伤：及时清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用油纱布覆盖，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼。耳部烧伤：外耳道内烧伤，及时清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，随时更换；耳周烧伤应用无菌敷料铺垫。避免侧卧使耳廓受压。鼻烧伤：及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂烧伤湿润膏，合并感染用庆大霉素液滴鼻。口唇烧伤：口腔粘膜肿胀外露者，涂烧伤湿润膏或抗菌软膏。早期可用吸管吸食流质饮食，进食后清洁口腔。经常用盐水或硼酸液漱口。会阴部烧伤：多采用湿润暴露疗法。剃净阴毛，清创后，留置导尿。床上用品需高压灭菌；分泌物及时清除，保持创面干燥、清洁；用油沙隔开阴唇，防止粘连；大便前在创面涂一层药，便后冲洗消毒，再涂药；定时放尿、冲洗膀胱；0.1%本扎溴胺溶液冲洗会阴。22:58:16烧伤护理28护理措施4.心理护理：耐心倾听：倾听病人的感受，给与真诚安慰和劝导。耐心解释病情：说明各项治疗的必要时和安全性。利用社会支持系统：请烧伤康复病人与病人交流，动员亲朋好友与之交谈，鼓励参加社交活动。5.营养支持护理：营养支持：经口摄入不足，或不能紧口摄入，鼻饲肠内营养剂或肠外营养补充。指导进食：清谈易消化饮食，少量多餐，逐渐增加；给与高蛋白、高热量、高维生素饮食。22:58:17烧伤护理29护理措施6.并发症的观察和护理：（1）感染：1)严格消毒隔离制度：空气流通、定期消毒、被服床单灭菌、戴无菌手套、防交叉感染。2)加强观察和创面护理:创口情况，保持干燥，合理应用抗生素。3)预防压疮：勤翻身，避免受压。4）加强营养支持及基础护理：管道护理，防误吸。（2）应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并协助处理。22:58:17烧伤护理30护理措施6.并发症的观察和护理：（2）应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便