死因链的填写、死因调查与根本死因推断

死因链的填写死因调查与根本死因推断一、死亡相关概念1.死亡：是指生命消失。通常把呼吸、心脏功能的永久性停止作为死亡标志。医学界把脑干死亡12小时判断为死亡（脑死亡）。人类生命自然终止而“老死”者很少，绝大部分都死于疾病和伤害，主要归于三类①由于重要生命器官（如脑、心、肝、双侧肾、肺及肾上腺等）发生了严重的、不可恢复的损害。②由于长期疾病导致机体衰竭、恶病质等以致代谢物质基础极度不足、各系统正常机能不能维持。③重要器官没有明显器质性损伤的急死，如失血、窒息、休克、冻死等。2.活产、死产与死胎。活产：指婴儿离开母体后，至少有过一瞬时的呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一的婴儿，即为活产婴儿。活产婴儿如果死亡，既纳入出生数也纳入死亡数的登记与统计。死产：胎儿在分娩过程中死亡的。死胎：分娩未发作前胎儿死于宫内者。死产与死胎不进入死亡登记。3.死亡原因：所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤及造成这些损伤的事故或暴力情况。4.死因链：存在一定逻辑顺序关系的死亡原因组成的链条。例：慢支→肺气肿→肺心病→死亡。5.根本死因：最早的“引起一系列直接导致死亡事件发生的那个疾病”或产生致命损伤（事故/暴力等情况）的外部原因。常常作为根本死亡原因的情况有原发性疾病（如原发性恶性肿瘤）、呼吸和循环系统较晚发生的疾病（如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎）等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因。注解——根本死因常常作为根本死亡原因的情况：原发性疾病（如原发性恶性肿瘤）、呼吸和循环系统较晚发生的疾病（如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎）等严重危害健康的各类疾病及损伤中毒的外部原因。原发性高血压因是很多疾病的基础性疾病，一般不作为根本死因。常常不作为根本死亡原因的情况有继发性疾病（如继发性恶性肿瘤、继发性高血压）、呼吸和循环系统较早发生的疾病（如动脉硬化、高血压、急性支气管炎）、医疗操作并发症（如眼和耳操作后疾患）及损伤中毒的临床表现（如呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、颅内出血、休克等）。6.直接死因：直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等)，也可是一种病理状态(如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等)。直接死因不等同于根本死因，但某些情况下也是根本死因，如高血压→脑梗死→死亡，脑梗死既是直接死因也是根本死因。二、死亡原因的填写方法及案例解析1.死因链如何填写？I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡的大概时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况例：与死者死亡的事件（包括疾病、损伤中毒等）共有事件a、b、c、d、e、f六件，其中事件d→c→b→a→死亡，而事件e、f与事件a/b/c/d均无必然联系，只是促进其死亡的因素，死因链填写的步骤如下：2）与死因链上的事件无必然联系，但对死亡有促进作用的因素（事件e、f）填到第Ⅱ部分2.如何确定根本死因？通常情况下确定根本死因主要根据记录在第Ⅰ部分各行上的情况比照根本死因的确定规则进行确定，少数情况下（一般是因为填写不规范时）需结合第II部分提及的情况进行综合确定。实际工作中对于死亡原因第Ⅰ部分的填写你会碰到如下三种情况：第一种情况，记录在第Ⅰ部分各行上的每个情况之间存在合理的顺序，如Ⅰ(a)急性上消化道出血(b)肝硬化失代偿(c)慢性乙型肝炎第二种情况，记录在第Ⅰ部分各行上的每个情况之间存在超过一个的顺序Ⅰ(a)昏迷(b)心肌梗死和脑血管意外(c)动脉粥样硬化、高血压结合医学知识，本例中报告的内容存在多个顺序：①动脉粥样硬化→心肌梗死→昏迷；②动脉粥样硬化→脑血管意外→昏迷；③高血压→心肌梗死→昏迷；④高血压→脑血管意外→昏迷第三种情况，记录在第Ⅰ部分各行上的每个情况之间不存在顺序，如只填了一种疾病Ⅰ(a)猩红热(b)报告只有一行，所以不存在报告顺序。当碰到如上三种情况时你该如何来确定根本死因呢？确定根本死因有一个“总原则”，三大“选择规则”和六个“修饰规则”，这些原则/规则不是严格区分开来应用的，有时候只需其中一个即可，有时则需要综合考虑。“总原则”是其中应用最普遍，也是首先应用的规则；“总原则”不适用时，随后应用的则是“选择规则”，修饰规则则是在必要时进行修饰，使死亡数据更精确和有用，有时还需要再次使用选择规则。下面来介绍一下具体的使用方法。当遇到上述所列的第一种情况，应用“总原则”，即选择第Ⅰ部分最下面一行所列情况作为根本死因，即慢性乙型肝炎。“总原则”在实际工作中应用最多。当遇到上述所列的第二种情况，应用“选择规则”确定根本死因。“选择规则”共有三个：（1）当存在多个顺序时，选择第一个提及顺序的起始原因，即选择动脉粥样硬化；（2）当第Ⅰ部分各行所列情况没有合理顺序时，选择第一行所列情况作为根本死因，如Ⅰa）肺癌，b）动脉硬化，即选择肺癌为根本死因；（3）根据“总原则”和选择规则一和二所选择的情况明显是另一情况导致的，即使这种情况被填写在第II部分，均选择这种情况作为根本死因，如，Ⅰa）卡波西肉瘤，II艾滋病。规则三一般不推荐使用。当遇到上述所列的第三种情况，应用“选择规则二”确定根本死因，即当第Ⅰ部分各行所列情况不存在合理顺序或不存在顺序时，选择第一个提及的情况或第一个合理顺序的根。“修饰规则”一共有6个：修饰规则A——当报告了衰老和其他不明确情况（如衰老、呼吸衰竭、循环衰竭、未特指的心脏停搏等）时，当做这种情况不曾报告。例：Ⅰ(a)衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)(b)类风湿性关节炎(M06.9)Ⅱ不理会按“选择规则2”选择的衰老，而应用“总原则”。根本死因确定为类风湿性关节炎(M06.9)。修饰规则B——琐细情况，即：(1)若报告的琐细情况不大可能引起死亡，当做不曾报告(2)若因治疗琐细情况引起的有害反应导致死亡，则选择有害反应为根本死因。例：Ⅰ(a)龋牙(b)Ⅱ糖尿病不理会按照总原则选择的龋牙。根本死因为糖尿病Ⅰ(a)手术中出血(b)扁桃体切除术(c)扁桃体肥大选择对扁桃体肥大（总原则）进行治疗的有害反应——在外科手术中的出血修饰规则C——疾病联系，编码到联合的情况。例：Ⅰ(a)肺心病(b)肺气肿(J43)(c)慢性支气管炎(J42)不理会按照总原则选择的慢支。根本死因分别为：其他慢性阻塞性肺病（J44）Ⅰ(a)急性心肌梗死(I21)(b)高血压(I10)(c)不理会按照总原则选择的高血压。根本死因为：急性心肌梗死(I21)修饰规则D——特异性，即选择更特异的疾病诊断作为根本死因。例：Ⅰ(a)脑梗死(I63.9)(b)脑血管意外(I64)(c)选择更特异的脑梗死作为根本死因。修饰规则E——疾病的早期和晚期阶段，即：(1)“早期、晚期”同时出现选“晚期”作根本死因；(2)“急性、慢性”选“急性”。但有例外。如：Ⅰ(a)慢性心肌炎(I51.4)(b)急性心肌炎(I40.9)(c)根本死因：急性心肌炎Ⅰ(a)三期梅毒(A52.9)(b)初期梅毒(A51.0)(c)选择三期梅毒作为根本死因。例外情况：白血病、支气管炎、肾炎时选慢性作为根本死因。Ⅰ(a)慢性肾炎(b)急性肾炎根本死因：慢性肾炎规则F——疾病的“后遗症”致死选“后遗症”，例：Ⅰ(a)坠积性肺炎(J18.2)(b)偏瘫(G81.9)(c)脑血管意外10年(I64)根本死因：脑血管意外的后遗症(I69.4)作为根本死因。3.死因链填写要求及案例分析（1）一般要求：1)死亡原因不能空白不填。2)不能用英文缩写代替疾病名称，如将肝癌写成肝Ca，将艾滋病写成AIDS。3)死亡原因第I部分（致死的主要疾病诊断）在填写时一行一病，按照一定的因果顺序从下往上进行填写,不能一行填多病；第I部分填写时可以按照疾病的严重程度进行罗列即可。4)死亡原因第I部分（发病至死亡的时间间隔）在填写时把握一个原则，即从上往下各个时间间隔是由短变长的，注意注明时间间隔的单位。（2）死因报告要求一般将死因分为因疾病死亡和因损伤中毒死亡两种类型。两种类型的死亡在死因报告时都有各自的要求。根据近几年监测结果，脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒五类疾病在居民死亡原因中所占比重很大，故围绕这些疾病，兼顾其他疾病以及孕产妇、儿童两类特殊人群，结合网络报告中出现频率较多的个案死亡情况列举案例，希望大家从各类案例的学习中体会和掌握因疾病/损伤中毒死亡时死因链填写的要求和方法。1）脑血管疾病:应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。不要笼统地报告为中风、脑血管意外等出血/梗死不明确的情况，应尽量报告准确的疾病诊断，例如：脑干的脑内出血、脑梗死等，如果死者是因为脑血管病的后遗症（包括特指为后遗症/晚期效应者/在疾病发病后一年或更长时间仍然存在的那些情况），造成偏瘫，长期卧床，最后死于感染，应将所有的诊断按疾病发生的时间秩序全部报告。例1.韩某，63岁，女，死者生前高血压病史20年，间断服药治疗，临终前5天在家中突然晕倒，家人送县医院救治，诊断为脑出血，经治疗无效死亡。解析：此例有明确的死因链（高血压→脑出血→死亡），故按顺序报告即可。突然起病定性为急性。应用“修饰规则——疾病联系”确定根本死因为急性脑出血。I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡时间间隔a急性脑出血5日b高血压20年II.例2.某女，83岁，农民，脑血栓6年，因出现昏迷不醒，在乡卫生院临床加理化诊断脑梗塞，后治疗无效死亡。解析：本例中导致死亡的主线为脑血栓→脑梗塞→死亡，但死因链不完整，因急性心肌梗死、脑出血、脑梗死等终末期疾病，须报告可能与之有联系的早期疾病（如高血压、动脉粥样硬化等），脑梗塞、脑血栓形成最常见的病因是动脉硬化，故补充完整死因链后按疾病发生的时间顺序填写。根据“修饰规则——特异”确定根本死因为脑梗塞。I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡时间间隔a脑梗塞I63.91日b脑血栓I66.96年c脑动脉粥样硬化I70.910年II.例3.汪某，女，44岁，据家人回忆，死者身体素来很好，连感冒都少见，2天前突发昏迷不醒，送市二院急救无效，死亡诊断为：“脑出血”。解析：脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。此例中死者突然发病急救无效死亡，说明是急性的。故补充完整死因链后按顺序进行填写。根本死因：急性脑出血（修饰规则——疾病联系）I.致死的主要疾病诊断或情况a急性脑出血b高血压II.例4.某男，高血压病史多年，脑梗死一年半后死亡。解析：死因链明确，按顺序填写。高血压不作为根本死因，“总原则”和“选择规则”均不适用，因脑梗死超过1年，考虑为因疾病后遗症致死，根据“修饰规则——后遗症”确定根本死因为脑梗死后遗症。根本死因：急性脑出血（修饰规则——疾病联系、后遗症）I.致死的主要疾病诊断或情况发病至死亡时间间隔a脑梗死1.5年b高血压20年2）肿瘤:应报告肿瘤的发生部位、动态、组织形态学分型。首先，分清楚肿瘤的性质，是良性？恶性？动态未定？性质未特指的肿瘤？有关肿瘤组织形态学的诊断应作重点报告。若为恶性肿瘤，应问清其原发的具体部位。若原发部位不详时，应注明“原发部位不详”。若是继发性恶性肿瘤致死的情况，则必须明确填写“继发性”并同时报告其原发部位。避免填写“转移性癌”/“癌转移性”的描述，以免造成混淆。a肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位，如胃、十二指肠、盲肠、升结肠、