呃逆课件

顽固性呃逆中医：胃气上逆动膈，气逆上冲，出于喉间，喉中呃呃连声，声短而频，令人不能自制的病证。呃逆俗称打嗝,古称哕,又称哕逆。它可单独偶然发生，亦可见于它病的兼证，呈连续性或间歇性发作。定义西医：呃逆是膈肌和其他呼吸肌突发不自主强有力的痉挛性收缩所引起，继而出现延迟、突然的声门关闭而终止，伴发特殊的怪声。包括：中枢神经系统病变、周围神经病变、药物和代谢异常等，脑血管病是重要病因之一。因此及时迅速终止发作有利于脑血管病的康复。呃逆的发生机制尚不明确，目前一般认为呃逆的发生与：1.脑干网状结构受影响有关，并涉及脑干呼吸中枢、呃吐中枢、内侧总束的功能;2.合并上消化道出血或胃扩张、痉挛等刺激迷走神经和膈神经;3.大量脱水药致水电解质紊乱，使膈神经和迷走神经兴奋性增高所致。若持续48小时不缓解，称为顽固性呃逆。常见原因：中枢原因：小脑、延髓、第四脑室肿瘤，脑栓塞、脑出血、脑肿瘤脑炎、脑膜炎、脑外伤、延髓出血等。周围原因：颈部疾病、胸部疾病、腹内原因、代谢紊乱、医源性、精神原因诊疗设法停止呃逆着手估价诊断咽局部刺激呃逆停止未成功氯丙嗪25mg静注呃逆继续奎尼丁200mg口服6小时1次左膈神经阻滞治疗呃逆停止呃逆停止考虑永久性左膈神经阻滞睡眠时呃逆发生吗有无耳科检查颈部检查神经检查排除异物有提示器质性病变静脉注射药物胃复安10mg静注颈部肿瘤或腺瘤血管闭塞、创伤、包块或脑炎胸片+横膈透视纵隔、心包、胸膜和膈疾患上胃肠道X线检查胃、食管肿瘤代谢-中毒性疾病的有关检查中毒、尿毒症、酒精呃逆停止治疗方法：一般疗法：1.1深吸气后屏气法患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。1.2按压双眼球法患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。1.3按压眶上神经法患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转2～4分钟,并嘱患者有节奏地屏气。1.4(吞)吸食烟雾法取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜),用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法),吞烟时间1～2分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。1.5牵舌法患者取仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/3～1/2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作封闭疗法膈神经阻滞疗法颈椎横突旁封闭疗法体外膈肌起搏器治疗药物治疗•调节电解质药物电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。肌松药•巴氯芬10mgbidpoMAX15mgtid•妙纳60mgtidpo（餐后）抗精神类药：①氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注1～2次/d,好转后改为口服维持。②氯丙嗪25～50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统抑制膈神经的兴奋性有关。抗抑郁药①多虑平25～50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。中枢兴奋药①利他林10～20mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。②尼可刹米0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。①硝苯地平10～20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60mg。②盐酸氟桂嗪10mg,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。钙离子拮抗剂①利多卡因50～100mg持续静滴,每天2～3次,可用1～7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。②磷酸可待因30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。麻醉剂抗癫痫药：①丙戊酸钠用量:每次0.2g,每天3～4次,逐步加量,直至控制发作。张敬军等[9]认为丙戊酸钠治呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.6～2.0g/d。②苯妥英钠每次0.1g,每天3次,以中枢性呃逆效果较佳。抗肿瘤药：华蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。抗胆碱药①安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4mg,每日3次口服,用药2～3天。②东莨菪碱0.3mg肌注或阿托品等药物肌注。止吐药1.恩丹西酮是一种高选择性52HT3受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治,有人认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的52HT3的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制。状态,解除膈肌痉挛。2.胃复安多用来作穴位注射。3.吗丁啉穴位注射：常选的穴位是内关、足三里、中脘，常用的药物是维生素B1、B6、B12、K3、654-2、阿托品、胃复安、地西泮等。中药治疗中药治疗应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂：①旋覆代赭汤加减,②丁香柿蒂汤加减;⑧血府逐瘀汤加减;④左莲饮⑤全蝎芍甘汤(由全蝎、蝉蜕、赤芍、白芍、甘草、苏子组成),水煎服,日一剂,服药3—7日为一疗程。NEW1,硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含服消心痛5mg，30min内呃逆不止者，舌下追服5mg同时再口服5mg，呃逆重复发作者可重复使用，24h最大用量不超过60mg，首次剂量不宜大于20mg，服药后2h内呃逆仍不停止者为无效止呃逆机制可能系该药松驰平滑肌作用，解除膈肌痉挛之故.总结首选胃复安10mg口服或肌注三次/天吗丁啉10mg三次/天阿托品0.3口服或0.5肌注，三次/天，青光眼忌用胃复安、654-2、阿托品穴位注射总结次选：安定5mg口服tid，或10mg肌注或静注华蟾素2-4ml肌注bid或tid或10-20ml静滴消心痛10mg舌下含服或吞服bid或tid磷酸可待因30mg口服bid或tid尼可刹米0.375g肌注硝苯地平片10mgpotid或q6h若无效，则丙戊酸钠0.2potid或q6h氯丙嗪25mgim，可能出现体位性低血压