周 江预激综合征显性旁路的定位诊断

预激综合征显性旁路的定位诊断承德市中心医院心内科周江几个相关的名词•预激（含间歇预激）•预激综合征•旁路•显性旁路•隐匿性旁路•室上速•房室折返性心动过速（AVRT）•房室交界区折返性心动过速（AVJRT）——旧称房室结折返性心动过速（AVNRT）各名词之间的关系（1）•经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome，WPW）特征–窦律时具有典型的预激表现•PR间期缩短（0.12S）•部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（Δ波）•继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）•（后2项与室早类似）–一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT）–物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的Kent束）各名词之间的关系（2）•显性旁路旁路隐匿性旁路•预激预激综合征AVRTAVJRTAVRT•房室结双径室上速特殊类型的预激•短PR综合征（L-G-L综合征）–表现：PR缩短，而无Δ波–物质基础：可能为•房-希氏束旁路（James束）•房室结内存在传导速度相对较快的传导途径•有明显Δ波，但PR不短，有的甚至有延长–物质基础：Mahaim纤维预激的物质基础•正常的房室传导途径•房室束•（希氏束，His）••左束支•浦肯野纤维•右束支预激的物质基础•旁路的模式图••旁路预激图形形成的原理•典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。•预激的图形实际是：旁路预先激动的心室波与房室结下传的冲动正常激动的心室波形成的融合波预激的物质基础•旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。•旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性旁路所处的区域旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域房室环的钟面分区•以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区房室环的钟面分区标准房室环的钟面分区标准房室环的钟面分区标准•矛盾：与常规图形的前后体位恰好相反房室环的钟面分区标准•矛盾的根源–在于房室环平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室沟实际上是整个心脏的后部与心脏膈面的分界线常用的几种定位标准（一）常用的几种定位标准（二）常用的几种定位标准（三）常用的几种定位标准（四）常用的几种定位标准（五）显性旁路体表心电图能定位的前提•预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S，起始部有明显顿锉（Δ波）•患者有且仅有1条旁路旁路定位的原理•旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生Δ波的向量应从该点指向与其相对应的部位。旁路定位的原理•物理原理–对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形–背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。这是对单极记录电极而言。旁路定位的原理•当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。判断依据•理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ波的方向。公认的规律（一）•V1导联分左右–如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；–如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路–但后间隔旁路有时难分左右公认的规律（二）•下壁导联分前后（II、III、avF导联）–如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；–如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后–——因为对于房室环来说，前就是上，后就是下规律（三）•I、avL导联为左侧旁路确定内外导联。–如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部–如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部右侧旁路的进一步定位•如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ波明显宽大，则多为右侧游离壁旁路•avR导联呈QS型，以右侧游离壁的可能性大•对于右间隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。•对于右侧游离壁旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从R/S1过渡至R/S1的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——这用综合向量的概念也很容易解释，因为R/S=1的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。左侧旁路的进一步定位•对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看I、avL导联。–如果I、avL导联Δ波明显，与QRS主波均向上，提示为间隔部旁路–如果I、avL导联Δ波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大•区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看II、III、avF导联即可•V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。典型例1：右后间隔旁路（TV6点）典型例2：右侧游离壁旁路（TV8点）——注意avR为QS型典型例3：右前侧旁路（TV1点）—注意avR呈QS型，提示符合侧壁典型例4：右前间隔旁路（TV12点）典型例5：左前旁路（MV1点）典型例6：左侧游离壁旁路（MV2点半）特殊例1：预激并室早，左后旁路（MV5点）——注意V1也呈QS型不典型例1：右后间隔旁路（TV6点半）不典型例2：右后间隔旁路（TV5-6点）不典型例3：右后间隔旁路（冠状静脉窦口后方）须注意的几个问题•左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分•左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分•电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧•左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入流程•首先看V1，分左右•再看II、III、avF，分前后•其次看I、avL，区分间隔部或游离壁（指对于A型预激而言）•如果为B型预激，再看移行•对于A型预激，可参看V5、V6，排除左前侧旁路应用体表心电图进行定位的局限•当不同的导联提示结果有冲突时，须全面衡量，综合评价•规律是相对的，经常有体表心电图的定位与心内电生理检查结果在精确定位上的不相符之处，应以心内电生理检查结果为金标准。产生误差的原因很多，可以解释的原因即有–钟面定位的原则，是假定患者的房间隔与室间隔平面与矢状面的夹角是45度，如果患者心脏有转位，则必然有误差。–综合向量的概念，是假定心肌组织自最早激动点向邻近部位的传导是同心圆、匀速扩布的，且各部分心肌组织的厚度相同。这显然是一个理想的模型，而患者实际心脏的解剖结构一般都会有一定的变异。此时结果的判断也会有误差。•通常情况下，体表心电图能大致区分左、右侧和前后即可，不必追求更精确的钟面定位。其它条件下的预激•间歇性预激–即旁路的前传功能在不同时间，有较大的变异性，有时预激很明显（如在较长的间歇后），有时可完全没有预激（如心率较快时）–定位以预激充分时为准。•房颤并旁路前传–此种情况也可见于房扑或房速并旁路前传，即起源于心房的快速性心律失常并旁路闪传。–此时无法看PR间期。定位只看QRS主波即可隐匿性旁路•定义：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返•定位：主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释——在解剖上，右房在右前，左房在左后•由于P波的波幅小，形态易变，隐匿性旁路较难进行精确定位，主要依赖心内电生理检查结果进行定位。预激与室性心律失常的关系•正如前所述，由于旁路在心室的插入点，即相当于心室的异位搏点，因而显性旁路的定位原则，基本上也适用于起源点在心底部（即心室的高位，房室环附近，如心室流出道部位）的局灶性室性心律失常的定位。•当然，室性心律失常不可能仅局限于心底部，但其它部位的室早或室速，一样可以通过综合向量的概念，结合体表心电图的形态，作出大致的定位。