高血压急症处理策略

高血压急症的处理策略1定义及病因2发病机制3处理策略内容定义高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和显著性升高（一般≥180/120mmHg），同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功能不全的表现。关键词：靶器官损害关联词：高血压亚急症高血压急症和亚急症（高血压危象）高血压脑病急性心力衰竭脑梗死颅内出血急性冠状动脉综合征肺水肿主动脉夹层动脉瘤原发性或继发性高血压，某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg）不伴靶器官损害伴靶器官损害高血压亚急症血压明显升高的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安服药顺从性不好或治疗不足常见高血压急症伴心、脑、肾功能不全表现部分不伴有特别高的血压值如血压不及时控制严重影响脏器功能，甚至危及生命中国高血压防治指南20104恶性高血压的原因•原发性高血压•肾血管性高血压•肾实质疾病•内分泌•自主神经功能不全•怀孕•中枢神经•术后卒中病史不依赖药物治疗者性别躯体失调慢性动脉病Kaplan–Meierfailureestimatesfortheoccurrenceofhypertensivecrisis2.高血压急症的发生机制高血压急诊的发生机制血压快速升高内皮细胞、血管代偿小血管收缩，维持器官灌注动脉压进一步升高内皮细胞进一步损伤，失代偿终末器官损伤恶性循环停药盐过多药物？TMA脑、心、肾、眼严重高血压患者，需评估急性终末器官损伤严重高血压评估•急性头脑外伤•神经系统症状•局部神经系统症状•眼底出血、渗出、视乳头水肿（III–IV）•颅内高压症状：恶性、呕吐•胸部不适：心肌缺血、主动脉夹层•急性严重背部疼痛：主动脉夹层•呼吸困难：肺水肿•药物：可卡因等•最近停药：可乐定等严重高血压患者实验室检查•EKG•胸部放射线•尿检•肾功能、电解质•心酶谱•脑CT（脑外伤，神经系统症状，高血压眼底病，恶性呕吐）•胸部增强CT或MRI或经食道心超（主动脉夹层）鉴别诊断•神经系统表现：–高血压脑病vs中风:–局部症状体征–CT、MRI•肾脏表现：血尿、蛋白尿、肾功能–病史–肾病临床表现–对抗高血压治疗的反应–肾活检•TMA•高血压–原发性–继发性病例•患者，男，34岁，头痛、恶心呕吐一周入院•高血压史3年•体检：血压280/160mmHg,眼底视乳头水肿•尿常规：蛋白尿2+，血尿2+；Hb85，血小板60；外周血图片，见破碎红细胞；血肌酐574；LDH1400u•肾活检：IgAN，TMA3.高血压急症的处理策略治疗策略什么是治疗策略？Strategy是指从整体和长远出发，制定做事的方案眼里看到的是“病人”，而不是只看到“病”面对高血压急症的思考•是否属于高血压急症？•血压增高的诱因是什么？•是否需要立即降低血压？•第一阶段目标血压是多少？•有没有比降低血压更重要的处理？•降低血压有没有风险？•什么时间开始用口服降压药？•………….降压策略•明确目的：保护器官第一•明确诱因：降压必要性和紧迫性•制定方案选择降压的种类、途径、目标、速度•关注特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药高血压急症：处理怀疑高血压急症确诊为高血压急症进入急诊抢救室或加强监护室立即降压治疗中国高血压防治指南201021尽快收集详尽病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能21高血压急症：处理22降压目标初始阶段(数分钟到1h内)MAP降幅不超过治疗前的25％随后2-6h内降至160/100mmHg左右，如可耐受，在以后24—48h逐步降压至正常水平需充分考虑年龄、病程、血压和合并的临床状况，制定个体化方案ACS或无高血压史的高血压脑病：应避免血压下降过快过低主动脉夹层：在可耐受的情况下，应低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要给予足量β受体阻滞剂药物选择理想的药物应能预期降压的强度和速度（常用静脉和肌注药物见后表）一旦达到初始靶目标，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用中国高血压防治指南2010MAP：平均动脉压高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药23药名剂量起效时间持续时间不良反应硝普钠0.25-10μg/(kg·min)IV立即1-2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100μg/minIV2-5min5-10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV,0.5-1.0mg/minIV1-2min10-30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10μg/(kg·min)IV5-10min1-4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500μg/kgIV,此后50-300μg/(kg·min)IV1-2min10-20min低血压、恶心乌拉地尔10-50mgIV,6-24mg/h5min2-8h头晕、恶心、疲倦地尔硫卓10mgIV，5-15μg/(kg·min)IV5min30min低血压、心动过缓IV：静脉注射中国高血压防治指南2010高血压亚急症：处理24门诊或急诊24-48h将血压缓慢降至160/100mmHg，许多患者可通过口服降压药控制（常用药物见后表）用药后观察5-6h，建议患者定期去门诊调整治疗2-3天后初始治疗复诊调整治疗门诊血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议若仍维持原来未达标的方案，可造成高血压亚急症反复发作，最终造成严重后果中国高血压防治指南2010具有高危因素的高血压亚急症（如伴心血管疾病）可以住院治疗25治疗高血压亚急症的口服降压药钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(10):821-824.药物类别剂量起效持续（h）卡托普利ACEI6.5-50mg15min4-6可乐定中枢α激动剂起始0.2mg，继之0.1mg/h，总量0.8mg0.5-2h6-8呋塞米泮利尿剂20-40mg0.5-1h8-12拉贝洛尔α,β阻滞剂100-200mg0.5-2h8-12硝苯地平钙拮抗剂5-10mg5-15min3-5普奈洛尔β阻滞剂20-40mg15-30min3-6降压治疗需平衡降压的利弊血压降：脑血管供血不足血压高：心脏负荷过重了解快速降压的利弊：主动脉夹层/心衰：数小时内降压脑血管疾病：血压缓慢达标口服药物辅助降压不推荐舌下硝苯地平高血压急症的治疗•降压：–持续监测血压，经静脉应用适当的药物–第一小时血压下降10-20%，以后23小时再降5-15%–缺血性中风急性期：•准备再通治疗：除非血压185/110,否则不降压•不准备再通治疗：除非血压220/120,否则不降压–主动脉夹层：SBP快速下降至100-120mmHg（20分钟）舌下含服的药物•对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。•应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。心痛定（硝苯吡啶）•临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物硝酸甘油舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物卡托普利舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。舌下含服的药物4.不同类型高血压急症的处理策略心脏血管急症•心脏急症–急性心衰•袢利尿剂，硝普钠，硝酸甘油–急性冠脉综合征•硝酸甘油等•血管急症–急性主动脉夹层急性左心衰发病机制：后负荷增加而静脉容量降低明确诱因1、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。2、容量负荷过重给予利尿、硝普钠3、心律失常马上给予纠正心律失常4、感染要尽快控制急性左心衰兼顾常用的药物•扩血管药物•速尿•吗啡•西地兰•氨茶碱制定方案——静脉给药为主，血压尽快达标血压90-120/60-80mmHg急性冠脉综合征•对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。•降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。急性冠脉综合征•常用硝酸甘油静脉点滴。•硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。•要病情允许尽可能避免24小时持续用药。•尽快开通血管也是不错选择•钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。急性冠脉综合征推荐的策略•硝酸甘油静脉点滴，•合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。•早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂•配合使用利尿剂•配合使用镇静剂！急性主动脉夹层•预防发生动脉撕裂。•血压增高是病情进展的重要诱因•主动脉夹层：SBP快速下降至100-120mmHg（20分钟）•首选硝普钠静脉点滴•减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗子痫和先兆子痫•尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗•10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射•可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔•注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）妊娠高血压不宜使用的药物:ACEIARB利尿剂可使用的降压药:拉贝洛尔β-阻滞剂α-1受体阻滞剂血管扩张剂神经系统急症（neurologicemergencies)•缺血性中风：降压–血压185/110,如溶栓–血压220/120,如不溶栓•出血性中风–根据血压的严重程度、颅内压•头脑外伤：–降压治疗：脑灌注压大于120mmHg或颅内压大于20mmHg•高血压脑病：–第一小时，血压下降10-20%，第一天不超过25%肾脏急症•血尿（75%高血压急症）•血肌酐升高•病理：–小动脉（arterioles)纤维素样坏死；–小动脉洋葱皮样改变•肾缺血-激活肾素血管紧张素•降压可能使肾功能暂时进一步下降高血压急症处理流程高血压急症治疗流程降低血压的顾虑关注靶器官：脑、心、肾制定合理降压策略挽救病人THANKS