中医药治疗类风湿性关节炎进展

中医药治疗类风湿性关节炎进展浙江中医学院方剑乔前言•中医药治疗类风湿性关节炎（RA）历史源远流长，特别是近十余年，RA的中医治疗原则逐渐趋同、以雷公藤为代表的新药开发增多、多种探索性治疗方法涌现，中医药治疗RA取得了较大的进展。但RA的治疗还远没有突破，70%左右的RA患者经过反复发作后最终出现关节畸形、功能障碍，造成不同程度的残疾。如何合理用药，采取何种疗法或药物，以早期控制病情进展，阻止骨关节破坏，已成为当今国内外临床和实验研究的热点。西药治疗背景一.用药•非甾体抗炎药（NSAID）（一线药物）：治疗本病的首选药物，抗炎、镇痛、消肿作用明显，约适用于70%的患者；但影响免疫作用不明显，起效时间和作用时间均较短，暂时缓解临床症状。•诱导缓解剂（二线药物）：主要适用于其他药物无效的进行性重型类风关患者，无即时减痛消肿作用，抗炎作用缓慢，但对病情具有缓解作用。•免疫抑制剂（三线药物）：仅限于病情严重者，一般用于一、二线药物无效或有严重副反应不能继续应用的病例；抑制并减少免疫活性细胞的产生，但无直接抗炎作用。•肾上腺皮质激素：仅以抗炎作用为主，适用于急性发作期，全身症状较重，而其他药物无效的病例；起效快，疗效确切，但副作用和依赖性强。•钙制剂：中后期使用，预防或治疗骨质破坏。二.治疗方案•“倒金字塔模式”——开始治疗时就使用强有力的药物，如细胞毒性免疫抑制剂等改变病情的抗风湿药。•“下台阶式”——开始用多种药物联合“围剿”，然后把组合药物逐渐分别停用，最后选择1种有效、副作用小的药物维持。•“波浪式模式”——在一种药物治疗基础上，加以阶段性治疗，在病情呈波动上升时给予加强治疗，以后再恢复基础治疗，如此重复多次。三.存在的问题•中远期疗效差•药物的毒副作用严重：肾毒性、肝毒性等•经治病人再用中药的疗效差中医药治疗RA现状•中医以整体观念、辨证施治为特长，在RA的治疗中，多途径、多层次的联合用药显示出其优势。常用的特效中药如：雷公藤、马钱子、青风藤、细辛、蚂蚁等，惯用的中草药包括：祛风湿类、活血化瘀类、清热解毒类、补肝益肾强筋骨类、补气养血健脾胃类等。常用的针灸方法有直接灸法和穴位注射等一.用药辨证施治•风寒湿型•疾病初期：防己黄芪汤合桂枝汤加减，常用药物如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草•寒邪较重：麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草•风寒湿型（2）•湿邪较重：薏苡仁汤加减，常用药物如：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。•病变较久，兼见气血不足，肝肾两虚者，可用大防风汤加减，常用药物如：熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。•风湿热型•本证多见于类风湿性关节炎的活动期，以早中期较为多见。用白虎加桂枝汤加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草•寒热夹杂型•本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性风湿性关节炎。用桂枝芍药知母汤加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等•痰瘀交阻证•见病程较长，经久不愈RA者，用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等•气血两虚证•独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、鸡血藤等•肝肾虚损证•偏阳虚证：用右归丸合阳和汤加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等•偏阴虚证：用左归丸加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元胡等古方应用•桂枝芍药知母汤•对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。•乌头汤•多用于类风关中、晚期及急性发作期，辨证属风寒湿痹者。•黄芪桂枝五物汤•用于类风关病久，正虚邪留，或妇女产后发病，常现气血虚痹证候。•越婢加术汤•多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。•防已黄芪汤•适用于气虚湿阻之RA。•麻黄细辛附子汤•以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风寒湿型。•独治寄生汤•治类风关日久，正虚邪实者•三痹汤•适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。•宣痹汤•适用于RA湿热痹型，湿热较重者，可与二妙散同用。•身痛逐瘀汤•适用于RA气血痹阻经络所致的关节疼痛。•白虎加桂枝汤•适用于RA风湿热痹型急性发作患者。•活络效灵丹•适用于RA气滞血瘀型。•五积散•适用于痰浊瘀血痹阻络脉的本病。•阳和汤•适用于慢性RA寒凝、痰瘀的治疗。随症用药•关节红肿热痛明显：石膏、生地黄、黄柏、忍冬藤、白花蛇舌草等•疼痛剧烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草乌等•关节僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、全蝎等•肢体麻木：桑枝、细辛、白僵蚕、防己等•晨僵明显：桂枝、桑枝、鸡血藤、附子等单味药•雷公藤•生药：雷公藤，使用剂量5-25g。制剂：雷公藤片、雷公藤多（总）甙片、雷公藤缓释片、复方雷公藤酒•药物作用：较强的抗炎作用，起效速度稍次于皮质激素和NSAID，但抗炎效果优于NSAID仅次于激素；抑制免疫反应速度快、疗效肯定，严重不良反应较少。停药后无反跳、戒断症状，再用仍有效。•副作用：胃肠反应，皮肤粘膜反应，对心、肝、肾功能的影响，白细胞减少，对生殖系统的影响，及引起头晕、乏力、失眠等•青风藤•生药：青风藤，使用剂量：10-30g。制剂：正清风痛宁（青藤碱、青风藤碱）•药物作用：镇痛作用（中枢镇痛、抑制PGE2、破坏肥大细胞释放组胺），抗炎作用（通过垂体分泌ACTH间接作用于肾上腺皮质、抑制肉芽增生），免疫抑制和调节（降低免疫球蛋白、调节细胞因子）•副作用：皮肤发痒、疼痛肿胀加重、出汗、皮疹等•马钱子•生药：制马钱子剂量0.5g-3g（含1.15%士的宁）。制剂：复方马钱子片、腰痛宁胶囊。•药物作用：（士的宁和马钱子碱）较强的抗炎镇痛作用和对变态反应的抑制。•副作用：皮疹，急性毒性反应：肢体短暂颤动（抽搐）、颌肌紧张等。•蚂蚁•生药：蚂蚁：使用剂量：20-50g。制剂：复方蚂蚁丸、蚂蚁胶囊•药物作用：镇痛、抗炎、解痉、护肝等作用，对免疫球蛋白和淋巴细胞也有调节作用。•副作用：未发现明显的毒副作用，但疗效肯定性差。VAST:VAST:VAST:VAST:VAST:中药外治外敷外洗RA外搽栓剂二、针灸治疗灸法•温针灸：督脉温灸。•铺灸：伏灸之一，适合于病重和体质尚可者。•麦粒灸：类风关以小关节发病为主的证型尤为适宜•天灸：缓解期治疗，以治本为主穴位注射中草药注射皮质激素注射蜂毒注射*三、中医药治疗RA的优势•有效性：既有抗炎镇痛作用，又有免疫抑制及免疫调节作用，无论是改善或减轻临床症状、体征方面（如关节肿胀、疼痛、晨僵、活动障碍），还是改善某些实验指标（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。•安全性：大多数中草药毒副作用相对较小，易坚持服用。•双向性：同时根据整体情况进行多途径多环节的调节。本病晚期多体现本虚标实，中医既可扶正固本，调整机体免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循环、抗炎镇痛。四、存在的问题（1）•临床应用中存在的问题•药性温和中药控制疾病往往较难•毒性强的中药难以长期使用•药物剂量及使用时间的准确性不够•疗效间差异大•对中后期RA的治疗疗效差•与西药互用时中药的用药规律性差•针灸治疗坚持难，或伤害太大四、存在的问题（2）•临床研究中存在的问题•诊断标准和疗效评价标准不统一•近期临床疗效多，系统观察2年以上的少•炎症指标观察多（包括关节肿痛数、晨僵、ESR、CRP），骨质改变、特别是中远期骨质改变观察少•药理研究中抗炎镇痛多（炎症肉芽肿、痛阈），特异性的滑膜增生增厚观察少•免疫作用研究中，免疫调控观察多（包括体液免疫抑制、T细胞调节、细胞因子含量），但免疫遗传背景少中药发挥抗风湿治疗作用的前景探讨•活血化瘀，抑制血管增生•丹参、川芎能抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞的生长，从而抑制血管增生和新生血管形成，在RA治疗中可能抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭。•活血化瘀，增强纤维蛋白溶解•纤维蛋白及纤维蛋白原的沉积是滑膜炎症慢性化及纤维化强直的一个重要原因，丹参、赤芍、红花、当归等具有增强纤溶作用，阻止RA滑膜炎症的进展。•补益肝肾，调节内分泌功能•补肾方药能调节低下的下丘脑—垂体—性腺轴功能，可直接作用于靶腺促进雌二醇和睾酮的分泌，从而抑制RA的免疫炎症反应。•补肾活血，促进软骨与骨质的修复•补肾活血化瘀方药如丹参、血竭、骨碎补、熟地黄、续断、自然铜等能促进成骨细胞成熟、软骨细胞及骨质生长、软骨破坏的修复。•补益肝肾，增加骨密度•RA存在继发性骨质疏松的问题。补肾壮骨中药能通过调节成骨细胞与破骨的活性、促进骨钙吸收从而有效增加骨密度，防治RA继发性骨质疏松的形成和发展。•血肉有情之品，促进免疫耐受•鹿角胶、龟板胶、虎骨等血肉有情之品的主要成分是胶原蛋白，口服胶原蛋白诱导免疫耐受对RA等自身免疫病的有一定治疗作用，能使胶原反应性T淋巴细胞产生耐受，从而抑制滑膜炎症和软骨侵袭。中药血肉有情之品的胶原成分可能也能诱导口服免疫耐受。中西药联用问题•非甾体抗炎药与中药联用•减少副作用合用健脾和胃药•减少NSAID的治疗量合用附子、桂枝、乌头、细辛等•扩大NSAID的治疗范围根据中药的归经和病变部位使用不同药物•使NSAID的作用时间延长乌梅、山楂、女贞子、五味子酸性药物等•病情缓解药与中药联用•减少副作用合用健脾和胃、益气养血、补益肝肾等中药•增强疗效温热、扶正、利水、活血药，如桂枝加术附汤•缩短起效时间合用雷公藤、马钱子等•皮质激素与中药联用•减轻副作用合用清热解毒、行气活血、滋阴等中药•有助于激素的暂停合用温补肾阳药实验研究进展对机体免疫功能的影响•对体液免疫的影响•对免疫球蛋白水平、B细胞含量的抑制•提高补体水平•抑制免疫复合物（IC）含量•降低类风湿因子水平•对细胞免疫功能的影响•调节T细胞水平，降低CD4/CD8比值。•提高K细胞和NK细胞活性•调节细胞因子水平（抑制IL-1、IL-6、TNF-α、GM-CSF等因子和升高IL-2、IL-10、IFN-γ等因子）•对血液循环及微循环的影响•调节血液流变学，改善血沉和血液粘度•改善甲皱微循环•对神经肽的影响•增加内源性阿片肽，发挥镇痛效应•阿片肽参与免疫调节，激活IL-2、NK等•对内分泌的影响•调节血浆皮质醇含量•增加儿茶酚胺含量•调节前列腺素E2•对自由基等的影响•抑制氧（O2-）自由基。•调节超氧化物歧化酶（SOD）•有关动物模型•佐剂性关节炎•胶原性关节炎•蛋白多糖关节炎感谢各位光临请批评指正