血液透析中心各项制度表

血液透析中心各项规章制度科室：血液透析中心时间：2016年8月目录1.血液透析中心建筑布局与设施管理制度2.血液透析中心工作制度3.血液透析中心质量管理制度4.血液透析中心医院感染管理制度5.血液透析中心医院感染控制监测制度6.血液透析中心透析液和透析用水质量检测制度7.血液透析中心经血液传播感染管理制度8.血液透析中心传染病管理制度9.血液透析中心消毒隔离制度10.血液透析中心工作人员手卫生制度11.血液透析中心水处理间管理质量制度12.血液透析中心透析设备消毒制度13.血液透析中心卫生清洁制度14.血液透析中心医疗废物管理制度15.血液透析中心医疗废物处理规范、流程16.血液透析中心患者接诊制度17.血液透析中心患者身份识别制度18.血液透析中心查对制度19.血液透析中心交接班制度20.血液透析中心冰箱管理制度21.血液透析中心健康宣教制度22.血液透析中心人员管理制度23.血液透析中心护理管理制度24.血液透析中心安全管理制度25.血液透析中心抢救制度26.血液透析中心病案登记及管理制度27.血液透析中心设备管理制度28.血液透析中心设备维护、保养制度29.血液透析中心设备的使用、维护制度30.血液透析中心库房管理制度31.血液透析中心透析器材提取使用制度32.透析器材提取使用流程33.一次性医疗用品管理制度34.一次性医疗用品使用流程35.血液透析中心急诊透析管理制度36.血液透析中心人员紧急替代制度37.血液透析中心紧急状态下护理人员调配方案38.血液透析中心急救设备管理制度39.血液透析中心职业安全防护制度40.发生职业暴露的处理措施41.血液透析中心医务人员培训制度42.血液透析中心实习护士管理制度43.血液透析中心护理员管理制度44.血液透析中心传染病患者消毒隔离制度与措施血液透析中心建筑布局与设备设施管理制度一、布局合理、分区明确、标示清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。功能区域包括如下。清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房（物品应分开）。半清洁区：治疗室。污染区：普通透析治疗室、隔离透析治疗室、候诊室、污物处理室等。有条件应设置更衣室、接诊区、独立卫生间等。二、治疗室和透析治疗区应通风良好，保持空气清新干燥，通风不良时应安装辅助通风设备。三、应配备便捷、有效的手卫生设施。（一）洗手设施：流动水、洗手液、干手物品或设施。（二）透析单元应配备方便取用的速干手消毒剂。四、三级医院至少配备10台血液透析机。五、每个透析单元使用面积≥3.2㎡，单元间距≥0.8m。六、水处理间面积应为水处理设备占地面积的1.5倍以上。水处理间应水、电分开，保持干燥和合适的室温，有良好的隔音和通风条件；水处理设备应避免日光直射。七、污物处理区应有良好的上下水设施，医疗废物与普通废物分开存放，标识清楚。血液透析中心工作制度一、严格执行《血液净化标准操作规程》、《血液透析室管理规范》及各项制度，杜绝差错事故，防止交叉感染，保证透析机的正常运行。二、医师要严格掌握血液透析适应症、禁忌症。并做好血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。三、护士在血液透析前后要认真查对患者信息，并做好医疗文书的书写及保管工作。四、严格执行查对制度，透析室工作人员要做好“三查八对”，完成当日工作后需认真复查，并做好下一班的工作准备。五、严格执行交接班制度，交清患者的病情，治疗等；保证治疗护理准确无误。六、严密观察患者透析时的状况，重视患者的主诉，发现问题及时汇报处理。七、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作的正常运行。八、加强各级医护人员的学习及培训，不断提高专业技术水平。并定期进行考核。九、血液透析中心工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心，观察病情细心，处理问题耐心。十、原则上一律谢绝探视，陪伴，家属请在休息室等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需进入时，需更换拖鞋。血液透析中心质量管理制度一、血液透析中心建立并严格执行消毒隔离制度。透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录制度。二、血液透析中心保持空气清新，光线充足，环境安全，符合医院感染控制的要求。三、建立医院感染监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改。四、建立医护人员通道、患者通道和污物通道。医护人员进入工作区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。五、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围。六、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现配现用。七、建立合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。八、血液透析中心使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准并按国家相关规定进行使用和管理。九、建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其相关设备的正常运行。十、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。十一、建立血液透析患者登记及病例管理制度。透析病例包括病历首页、透析记录、化验记录、用药记录等。十二、血液透析中心的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定行分类和处理。血液透析中心医院感染管理制度一、布局合理、分区明确，标识清楚，设立急诊透析区。二、透析治疗区域环境应达到III类环境要求，每日进行有效的空气消毒。三、工作人员进入透析治疗区应穿工作服、换工作鞋、洗手。四、配备完善的手卫生设施，并严格执行手卫生规范。五、医务人员在诊疗过程中严格执行无菌操作技术；实施标准预防，配备足够的防护设备并按照工作要求穿戴个人防护设备，定期进行乙肝和丙肝标志物检测，必要时进行免疫接种。六、建立严格的接诊制度，所有初次透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告。七、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。急诊患者应专机透析。八、严格执行一次性透析器的使用规定，一次性使用的透析器、管路严禁复用。九、有严格的消毒隔离制度，每次透析结束对透析单元内物表面进行擦洗消毒，遇污染随时消毒;每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒；透析时如果发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒。床单、被套、枕套等物品应一人一用一更换。十、做好感染病例监测，对透析中出现发热反应的患者，考虑细菌感染时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。十一、每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。十二、按照规范定期进行环境卫生学监测。透析用水及透析液细菌培养应每月1次，要求透析用水的细菌数不超过100cfu/ml；透析液的细菌数不超过200cfu/ml；透析用水的采样部位为反渗水输水管路的末端或在混合室的入口处；透析液的细菌检测每台透析机至少每年检测1次。内毒素检测每3个月1次，透析用水的内毒素不超过0.25EU／ml；透析液的内毒素不超过2EU／ml；采样部位同上；每台透析机每年至少检测1次，十三、废弃的一次性物品具体处理方法参照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。血液透析中心医院感染控制监测制度一、血液透析中心护士长负责各项规章制度的督促落实和日常管理。二、工作人员应严格执行血液净化中心各项规章制度，技术规范及操作流程。三、根据患者数量及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，数量不超过5名透析患者。四、每季度对透析室空气、物体表面及工作人员手进行微生物学监测，对结果进行分析，整改，做好资料记录。五、透析患者传染病病员微生物学监测：（一）对于第一次开始透析的新入患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，对于HBV抗原阳性患者应进一步HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（二）对于新入患者及新转入患者应该于第3个月查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒标志物1次，保留原始记录并登记；对于长期透析的患者应该每6个月复查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒标志物1次，保留原始记录并登记。（三）对于血液透析的患者患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。（四）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触进行乙肝、丙肝标志物检测。（五）对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1-3个月应重复检测病毒标志物。六、对血液净化中心工作人员每年进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒标志物监测。七、透析用水的水质监测：（一）每月细菌培养1次，要求细菌数不超过100cfu/ml，采样部位：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%。（二）每3个月内毒素检测1次，要求内毒素不超过0.25EU/ml，采样部位：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%。（三）每年测定化学污染物1次，每天检测软化水硬度及总氯1次，要求：透析用水必须符合中华人民共和国医学业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的要求。八、透析液监测。（一）每月进行细菌培养，要求细菌数超过200cfu/ml，干预水平是最大允许水平的50%。（二）每月进行透析液溶质浓度的检测，结果应当符合规定。（三）每3个月内毒素检测1次，要求内毒素不超过2EU/ml，干预水平是最大允许水平的50%。（四）透析液的细菌、内毒素检测每个透析机至少每年检测1次。九、每个月应对血液透析机设备消毒剂进行检测，包括消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度。十、发现血透相关感染病例时填报“医院感染病例报告卡”24小时内报控感科，发生经血液透析导致的医院感染暴发，立即上报感控科，并按照《陕西省医院感染暴发报告及应急处置预案》规定执行。十一、工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等职业暴露情况时，应立即采取相应处理措施，并填写《医务人员职业暴露登记表》，交控感科和保健科备案。血液透析透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护和保养。二、做好透析用水水质及透析液的监控工作。（一）透析用水每月细菌培养1次，要求细菌数100cfu/ml,采样部分：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%；每3个月内毒素检测一次,要求内毒素0.25EU/ml，采样部分：反渗水输液管路末端或混合室的入口处，干预水平是最大允许水平的50%。每年测定化学污染物1次，每天检测软水硬度及游离氯1次，要求：透析用水必须符合中华人民共和国医学业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的要求。（二）透析液每月进行细菌培养，要求细菌数200cfu/ml；每月进行透析液溶质浓度的检测，结果应当符合规定；每3个月内毒素检测1次，要求内毒素2EU/ml，干预水平均是最大允许水平的50%；透析液的细菌、内毒素检测每个透析机至少每年检测1次。血液透析中心经血液传播感染管理制度一、对于第一次透析或由其他中心转入的血液净化患者要进行血液乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相关检查，对于HBV表面抗原阳性、HCV抗体阳性患者应进一步行HBV-DNA、HCV-RNA及肝功能指标检测；保留原始记录，登记患者检测结果。根据检测结果分配透析单元，分区分机进行隔离透析。二、急诊透析应在急诊专用机进行透析，使用一次性透析器，上机前用传染病快速筛查试剂筛查合格后方可上机，最晚在首次透析时采集血标本及时送检。保留患者原始记录，登记患者检查结果。三、科室严格执行血液净化患者传染病管理制度，告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期检测等，并