血液透析患者的用药指导

血液透析患者的用药指导复旦大学附属中山医院血液净化中心XXX正确用药合理指导禁忌？用量？用法？对症？药名？指标？反应？目录HD患者药物代谢特点HD患者药物使用特点HD/CRRT患者药物使用策略HD患者常用药物分类使用方法代谢特点使用特点使用策略使用方法第一部分HD患者药物代谢特点PART01正常代谢影响因素HD特点药物清除正常情况下药物代谢情况HD患者药物代谢的特点肾功能不全状态肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群酸中毒营养不良贫血HD患者药物代谢的特点透析本身对药物的清除透析是治疗终末期肾脏疾病的有效方法之一.但它在清除肾病患者体内累积毒物的同时,也清除了部分药物弥散吸附对流易难分子量500道尔顿分子量10000道尔顿与蛋白结合率90%与蛋白结合率低的脂溶性药物水溶性药物体内分布容积大的体内分布容积小的透析后给药透析前给药HD对药物代谢（清除）的影响分子量小、分布容积小和水溶性药物易经透析清除如果药物的透析清除率＞30%，则必须考虑在透析中给予补给剂量以保证其有效的药理学效应HD对药物代谢（清除）的影响影响HD对药物清除的因素药物本身血透因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤时的对流电荷膜面积溶质浓度转运脂/水溶性膜通透性pH值分布容积膜孔径温度蛋白结合位阻现象膜结合其他排泄途径第二部分透析患者药物使用特点PART02药物相关不良反应发生率高达10%HD患者的用药特点用药多并发症慢性肾衰高血压贫血钙磷代谢合并症糖尿病心脏病急性肾损伤血管活性药物抗感染营养支持透析相关抗凝药等药物相关不良反应发生率高达10%第三部分HD/CRRT患者药物使用策略PART03药物说明书药物浓度监测研究文献药物临床效果监测HD患者的用药策略用药量确定因素肾功能损害程度毒性大小体内过程,-药物动力学特点主要排出途径经透析可清除的程度HD患者的用药策略肾功能Ccr40~60ml/min10~40ml/min＜10ml/minScr177μmol/L177～880μmol/L＞880μmol/L药物用量正常量的75%~100%50%~75%25%~50%终末期肾病患者如非透析，其药物用量仅只能为正常剂量的25%~50%根据肾功能估计药物用量HD患者的用药策略补充方法：药物补充剂量=（药物理想血浆水平－目前血浆水平）×分布容积×体重（kg）简易方法：每天一次给药者于透析后给药，剂量适当提高每天多次给药者透析结束后追加给药，可以参照正常剂量给药（毒性小的药物，毒性大的药物建议减半应用）透析时的药物应用不能被透析清除的药物，无需调整用法清除显著的药物，透析后需补充HD患者的用药策略治疗药物监测一些特殊药物必须监测药物浓度有条件者应进行药物浓度监测如地高辛、环孢素、FK506、某些精神类药物等HD患者的用药策略抗生素如阿米卡星、妥布霉素、头孢克洛、头孢拉定、头孢他啶、呋喃妥因、SMZ、青霉素、[阿莫西林和氨苄西林PD时无需补充]阿昔洛韦、阿糖腺苷、氟胞嘧啶等HD时需补充需要补充者无需补充的如头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、林可霉素、红霉素、万古霉素、新青霉素I-III、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等HD患者的用药策略抗高血压药如甲基多巴、卡托普利、依那普利、阿替洛尔、美托洛尔、二氮嗪、米诺地尔等需要补充者无需补充的如可乐定、哌唑嗪、拉贝洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、肼屈嗪、硝普钠、硝苯地平、维拉帕米等根据血压水平调整剂量透析当天先不用，待透析结束后再根据血压应用透析当天如透前血压高，可适当选用短效降血压药蛋白结合率低的药物需透后补充剂量HD患者的用药策略抗心律失常药物如N-乙酰普鲁卡因胺、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁等需要补充者无需补充的如胺碘酮、利多卡因等经肾排泄的药物应从小剂量开始应用，逐渐调整剂量，至心律失常消失和副作用出现HD患者的用药策略镇痛镇静药多经肝脏代谢，一般不用调整剂量慢性肾功能不全时此类药物的疗效和毒性作用的敏感性增加，应减量使用，根据临床反应调整剂量肾衰竭患者盐酸哌替啶长期应用易诱发癫痫，应避免长期应用镇静药多是脂溶性、高蛋白结合，但肾衰竭时敏感性增强，且因尿毒症患者常伴反应迟钝、嗜睡，难以观察副作用，应适当减量或避免长期应用三环抗抑郁药的副作用增加，首剂量应小，然后再逐渐增加至有效剂量锂剂为水溶性、经肾排泄，治疗/毒性作用范围窄，应减量使用HD患者的用药策略药物或其代谢产物在肾衰竭时可蓄积，引起低血糖或乳酸性酸中毒等严重并发症磺酰脲类药物的非活性代谢产物降糖作用弱，可不减量或适当减量二甲双胍主要在肾脏清除，肾衰竭可蓄积引起乳酸性酸中毒，应慎用阿卡波糖常无需减量激素类•甲泼尼龙和泼尼松需补充•可的松和泼尼松龙无需补充内分泌及代谢药物HD患者的用药策略其它药物消化系统需补充：雷尼替丁无需补充：西咪替丁、甲氧氯普胺其它无需补充：秋水仙碱、吲哚美辛、萘普生、保泰松、速尿等需补充：茶碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等HD患者的用药策略透析治疗时患者的药物代谢会发生改变，因此在用药时应根据药物的特性、透析模式等进行调整。药物说明书药典研究文献药物浓度监测药物临床效果监测第四部分HD患者常用药物分类使用方法PART04调节血压用药控制血糖药物纠正贫血用药外用药紊乱治疗用药营养支持用药抗凝药MHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药MHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药高血压用药高血压是CKD患者最常见的共患病；而在中国CKD患者中，高血压不仅患病率高，而且达标率低高血压控制不佳可使肾功能进一步恶化，并进一步升高心血管事件风险和心血管死亡风险GBD2010中国研究显示：高血压是中国CKD患者的主要致死原因以上证据提示：CKD患者需要重视高血压的管理高血压用药MHD血压控制在多少呢？静止坐位测量2～3次，早晚各1次，取1周12个以上数值均值。高危人群140/90mmHg家庭自测动态血压监测收缩压≥130mmHg，家庭血压监测收缩压≥140mmHg与预后不佳有关动态血压K/DOQI血压控制达标值：透前血压140/90mmHg，透后血压130/80mmHg动态血压正常值：24h130/80mmHg，日间135/85mmHg，夜间120/70mmHgMHD高血压常见原因RAAS激活：超滤脱水外周血容量，RAAS，肾素、血管紧张素Ⅱ分泌，血管阻力和血压交感神经活跃，血浆儿茶酚胺浓度，促进钠重吸收内皮细胞功能不全：血管收缩因子内皮素1(ET-1）失衡动脉钙化、血管顺应性下降其他：肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症容量控制不良，水分蓄积促红素的应用继发性甲状旁腺功能亢进MHD高血压高血压用药药物治疗不是高血压治疗全部！是一个综合长期甚至终生治疗生活方式的改变最重要----控制血压基础和前提危险因素的控制----活动、饱食、情绪激动、精神紧张、寒冷、失眠、吸烟、饮酒、喝咖啡血液净化治疗药物治疗手术治疗MHD合并高血压的药物治疗降压药利尿剂α-阻滞剂钙通道阻滞剂剂(CCB）β-阻滞剂(BB)血管紧张素转化酶抑制剂ACEI血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ESRD患者高血压用药策略ESRD患者80-90%以上有不同程度的高血压绝大多数都需要联合用药，长期口服较常用的联合方案是CCB+ACEI/ARB+β受体阻滞剂酌情增减剂量，不要随意停止治疗或改变治疗方案控制血压对降低尿毒症患者心脑血管疾病死亡率具有重要作用正确服用降压药正确测量血压，血压控制在140/90mmHg内按照医嘱按时服用，规律服药、让降压药的血液浓度稳定按照血压波动规律服药，降压药应该在高峰到来之前服用，即早起后和下午4-5点服药最好吃药别忘监测血压并记录没有症状也要吃药，高血压治疗应根据患者的血压水平，而不是症状的有无。正确服用降压药上午透析的高血压患者，停服早上一次的高血压药下午透析的患者，停服中午一次高血压药停用降压药后发生严重的血压上升，则不能停药多数患者随着充分透析和水分清除，血压会逐渐恢复正常，要注意调整高血压药物防止低血压HD中低血压AmJKidney2001.38(4Dis,suppl4):S11-S7定义SBP100mmHg，或血压下降20mmHg，同时伴随头晕、视物不清、抽搐或疲劳等症状IDH是血液透析治疗中的一个重要并发症，占治疗并发症的20%－30％危险人群■老年患者■糖尿病患者■原发或继发自主神经障碍患者■晚期尿毒症患者■心脏结构损害■心律失常■心包疾病常见HD中低血压发生的原因透析中低血压心排出量降低血管扩张透析中进食组织缺血心功能减退心律失常自主神经功能障碍膜的生物不相容性有效血容量降低透析液温度升高炎症醋酸透析液HD患者升血压用药用药目的：•针对血透过程中由于外周血管阻力降低而引起的血压下降•防止老年患者透析后直立性低血压的发生作用机理：激动植物神经受体代表药物：盐酸米多君盐酸米多君HD中的应用于透析开始前30min或开始后15-30min服用5mg，如果透析中收缩压升高幅度不足20mmHg，可加服5mg首次用药效果不佳者，可于透析开始前/后及透析中增加剂量用药后透析中出现收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg，则逐步减少透析开始前/后及透析中的剂量。1次透析服用总量不超过20mgMHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药纠正贫血药物红细胞生成素（EPO)造血原料（铁、叶酸、维生素B12）分类ESAs的治疗靶目标Hb≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整如：患者体力工作重，维持在110-120g/L高龄透析活动量不大，100g/L可能就够了ESAs的初始剂量对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/LESAs的剂量调整定期监测Hb：ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量：应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量ESAs的给药途径与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药ESAs的给药途径皮下注射比静脉注射更有效，皮下注射注意变换每次注射部位静脉注射：透析结束时，将促红素抽吸干净，由静脉壶推入，再抽吸2毫升空气再次注入静脉壶将残余管腔内的药液注入ESAs治疗的不良反应高血压注射部位疼痛血栓-栓塞事件皮疹及过敏反应高钾血症高钙血症癫痫发作头痛透析器清除率降低肌痛和输液样综合征流感样症状其他：内膜增生和随后的血管狭窄、心悸、虹膜炎样反应、脱发等ESAs使用注意点必须保持冷藏皮下注射的吸收比静脉推注好，注意评估注射部位注意血压监测Hb维持在11g/dL-12g/dL之间效果不佳应检查铁储备，必要时补充铁剂分析治疗效果不佳原因ESAs使用注意点主要不良反应是血压升高，偶可诱发脑血管意外，癫痫发作。其它如瘙痒、发热、恶心、头痛、关节痛、血栓等某些血液透析难以控制的高血压患者纠正贫血药物ESAs治疗的辅助治疗——补充铁剂接受ESAs治疗的患者，无论是非透析还是何种透析