全面认识脑卒中

脑卒中概述溧阳京华康复医院内容提要第一部分卒中的概述第二部分脑和脑血管解剖基础第三部分鉴别与诊断第一部分脑卒中概述脑卒中又称脑血管意外、急性脑血管病，或脑中风，是脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病，但以动脉疾病多见。临床可表现意识障碍及（或）脑局灶症状.据流行病学调查，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。近年来，由于人们生活水平的提高，饮食结构的变化，脑卒中的发病有年轻化趋势。定义:STROKE又称中风（APOPLEXY）,脑血管意外（CEREBROVASCULARACCIDENT）WTO定义：急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（STROKE）危、重、急第一杀手，病中之“最”。起病最快（秒、分、时）脑中地震发病率最高（120－180/10万/年）150万/年病死率最高（60－120/10万/年）130万/年致残率最高（75%重残40％）患病率最高（600万/现存）康复最慢（月、年、终生）危害创伤最大分类（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（TIA）：24H内恢复可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：3W内完全恢复进行性卒中：起病6H－2W，症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病6H内即达高峰（二）按严重程度分：小卒中（MINORSTROKE）大卒中（MAJORSTROKE）静息性卒中（SILENTSTROKE）（三）按病理性质分：1.缺血性卒中（脑梗死）脑血栓脑栓塞2.出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中的危险因素•不可干预的危险因素：年龄、性别、天气和基因遗传。•可干预的危险因素：•高血压：被公认为脑血管病最重要的危险因素，防治高血压，保持血压平稳是预防中风最重要的手段之一。•心脏病：心房纤颤是脑卒中的一个重要的危险因素，对其进行有效的治疗可预防脑卒中的发生。•糖尿病•血脂异常•吸烟•饮酒脑卒中的预防一级预防：预防脑卒中的发病因素具体：注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食。二级预防：发病后的早诊早治临床、康复：防止功能障碍的发生三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。第二部分脑和脑血管解剖PTG1299/04脑叶•功能性脑叶区•额叶、顶叶、枕叶、颞叶•大脑•小脑•脑干•脑沟裂•脑回•脑沟中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶枕叶小脑额叶颞叶脑桥延髓PTG1299/04本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件–仅供内部使用–禁止复制或传播。大脑的两个半球右脑左脑中枢神经系统（CNS）大脑小脑中脑脑桥延髓脊髓脑部解剖•大脑：灰质+白质分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶基底节区：基底节（豆状核、尾状核、屏状核、杏仁核）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）前肢：额桥束膝部：皮质核束后肢：皮质脊髓束(从前向后：上肢-下肢)丘脑-皮质感觉传导束听、视觉神经传导通路•小脑、脑干脑的功能大脑（左、右半球）：运动中枢—中央前回（对侧倒置人体）感觉中枢—中央后回（对侧倒置人体）言语中枢（位于优势半球）：运动性言语中枢（额下后回）感觉性言语中枢（颞上后回）听觉中枢：颞叶视觉中枢：枕叶内脏功能：岛叶和边缘叶脑血管意外后康复17脑的功能•小脑：平衡功能肢体同侧共济协同参与肌张力维持•脑干：（中脑、脑桥、延髓）：颅神经中枢感觉、运动神经传导束经路呼吸、血管中枢网状结构脑血管意外后康复18脑血管•颈内动脉（占4/5血流）•大脑前动脉•大脑中动脉•椎-基底动脉（占1/5血流）•大脑后动脉•小脑动脉•脑干分支脑血管意外后康复19PTG1299/04本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件–仅供内部使用–禁止复制或传播。基底动脉椎动脉颈总动脉颈内动脉颈外动脉脑血液分布•脑重：1300~1500G，占体重的2.5~3%•葡+氧/24H，占全身总耗氧量的1/6和1/5•脑血流量：750~1000ML/分•WILLIS环•大脑中动脉—豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位脑血管意外后康复21威利环PTG1299/04本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件–仅供内部使用–禁止复制或传播。威利环大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉前交通动脉椎动脉基底动脉颈内动脉颈外动脉颈总动脉锁骨下动脉头臂干海绵窦岩部海绵窦+岩部=“虹吸部”MRA磁共振血管造影脑血管意外后康复25主要生理变化不同部位脑损伤出现相应的功能障碍（等级理论）•锥体束功能破坏－－随意运动功能丧失，出现偏瘫•锥体外系功能破坏－－肌张力异常、平衡和协调运动能力失常•低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来的反射活动亢进，夸张出现、粗大运动模式中枢运动控制障碍脑血管意外后康复26锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥体细胞脑干神经运动核皮质核束皮质脊髓束锥体束躯干四肢骨骼肌的运动头面部骨骼肌的运动（一）锥体系piramidalsystem下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体下运动神经元脑神经运动核细胞胞体及脑神经脊髓前角运动细胞胞体及脊神经锥体束皮质核束皮质脊髓束上运动神经元皮质核束:对脑神经运动核中：对接受双侧皮质核束纤维，即受两侧运动中枢的支配；对只接受对侧皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）中央前回中上部、中央旁小叶前部延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓前束前角运动细胞（外侧群：肢体肌）前角运动细胞（内侧群：躯干肌）皮质脊髓束皮质脊髓束左右延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）对侧（右侧）肢体肌瘫左右锥体交叉延髓损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫左右延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。左右上、下运动神经元损伤主要表现上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变所在皮质脊髓束或皮质核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈驰缓性瘫痪腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）第三部分鉴别与诊断一、脑梗死二、脑出血三、蛛网膜下腔出血脑梗死诊断脑梗死是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化。（占脑卒中的75％）临床常见的有：脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗死腔隙性脑梗死脑梗死的发病机理心脏病附壁血栓动脉粥样斑块血管内膜粗糙管腔狭窄畸形+诱因血流慢血压低心率慢粘度大凝血块休息夜晚血管闭塞脑栓塞脑血栓形成或栓子脱落立即数小时脑梗死，水肿（溶解破裂）（沿管腔逆/顺发展）脑组织缺血缺氧变性、坏死代谢下降脑软化脑机能障碍定位体征一、脑血栓形成的病因和发病机制脑梗死最常见的类型，约占60％。局灶性神经系统症状体征血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、软化坏死基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1.动脉硬化arteriosclerosis颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部常见部位1.动脉粥样硬化动脉炎(结缔组织病connectivetissuedisease&细菌bacterium\病毒virus\螺旋体感染Spirochetalinfection等)使管腔狭窄或闭塞2.动脉炎arteritis药源性medicinalherbsresource(可卡因\安非他明)血液系统疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外，尚有极少数不明原因者。3.其他原因脑血栓二、病理生理：缺血半阴影区(半暗带)三、临床表现：多见于50-60岁以上患有动脉粥样硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）。多数病例的症状在1-3天内达高峰。因梗死部位表现不同，最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍。四、实验室和其他检查：1.CT检查：24~48小时后梗死区出现低密度灶2.脑血管造影：显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位3.血生化：血糖、血脂、血流变等五、治疗时间窗脑缺血最有效的治疗时间（6H之内）六、诊断（1）50岁以上（2）病史（高血压、糖尿病、高血脂、高血糖）。（3）常于安静状态下发病。（4）局部定位症状而无全脑症状，无明显头痛、呕吐及意识障碍（5）CT检查在24~48小时后出现低密度影七、治疗1.急性期治疗治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围即减小缺血半暗带，对大面积脑梗死应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。包括一般处理、溶栓治疗、抗凝治疗、血液稀释疗法、抗血小板聚集治疗、血管扩张剂、脑保护治疗、脑代谢活化剂、中医治疗、手术治疗和介入性治疗。2.康复治疗采用按摩、被动活动、针灸、理疗、体能及技能训练。八、预后急性期病死率约5％~15％，轻者预后较好。意识障碍较重，并有脑干损害或严重肺部感染者预后较差，存活中均有不同程度的后遗症。二、脑栓塞病因及发病机制栓子来源①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态二、病理1.梗死为多灶性可并发脑炎、脑脓肿2.同时有肺、脾、肾栓塞表现3.脑缺血性损伤较非栓塞性脑梗死严重，合并出血性梗死的机率为30％左右。三、临床表现任何年龄均可发病。多在活动中突然发病，常无前驱症状，起病急，症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲，多有原发病的表现。四、脑栓塞诊断要点（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。五、治疗1.及早溶栓并严格掌握适应症2.感染性栓塞禁止溶栓或抗凝3.长期抗凝或抗血小板治疗4.补液，脱水治疗过程中注意保护心功能OCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在CT中的位置a正常bPACI－－皮层梗死（部分前循环梗死）CTACI大脑中动脉供血区完全梗死dLACI腔隙脑梗死ePACI基底节梗死脑出血原发性（非外伤性）脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑。一、高血压—脑出血最常见病因（基底节区约70%）脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜•\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑