2018年第三版老年人健康管理规范

疾控中心2018.05老年人健康管理服务一、第三版规范要点二、体检表填写常见问题三、2017年省考核评估要求及问题反馈主要内容第三版规范要点★服务对象：辖区内65岁及以上常住居民；★服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；★服务流程：健康体检、健康评估、健康指导（告知体检结果）；★服务要求：设备和人员、信息系统更新与质控、宣传动员根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.询问生活方式和健康状况：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食；所患疾病；治疗情况；目前用药情况。2.进行体格检查：询问慢性疾病常见症状；健康状态自评；生活自理能力评估；测量身高、体重、血压等；口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。3.辅助检查：检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部B超。新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方式；疫苗接种；骨质疏松预防；预防意外伤害。3.告知下次健康管理服务时间★服务流程健康体检健康评估健康指导★工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整老年人健康体检1.问诊：症状、健康状态自评、生活自理能力、生活方式、现存主要健康问题、治疗及目前用药、免疫接种情况---健康风险功能心理疾病既往史状况信息2.体格检查：体温、脉搏、呼吸、双侧血压身高、体重腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；---躯体情况信息3.辅助检查6+2：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂4项、肝功3项、肾功2项、心电图、腹部B超（肝胆脾胰）---器官功能形态健康风险信息4.健康评价和指导：告知体检结果并给予针对性指导和建议老年人体检—体检表中不带*的均为必做项目，带*的有10项必做：1.老年人健康状态自我评估*2.老年人生活自理能力自我评估*（附评估表和总得分）3.血常规*4.尿常规*5.空腹血糖*6.血脂*（总胆固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇）7.肝功能*（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）8.肾功能*（血清肌酐、血尿素）9.心电图*10.腹部B超*（肝胆脾胰4脏器）一、第三版规范要点二、体检表填写常见问题三、2017年省考核评估要求及问题反馈主要内容症状勿默认填“无症状”4类重点人群的年度体检，血压必须测量双侧血压要有老年人自理能力评估表老年人认知功能、老年人情感状态为推荐项目，该*号目前未要求打开，尽管在填表说明中有具体做法，这两项不需要填写。需要做这两项筛查时，将有正式文件通知评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总得分老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。附件:老年人生活自理能力评估表请勿系统默认填写锻炼频率的填写及相应的健康指导建议在询问时若回答“不吸烟”“不喝酒”，一定要追问“以前是否吸烟/喝酒”，避免将“已戒烟/酒”的人勾选为“从不吸烟/饮酒”的人“体育锻炼”，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。如一务农者，8小时在地里干活，不能认为是体育锻炼锻炼频率：若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到这种情况，仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“5～7天/周”；若勾选“每周一次以上”“偶尔”“不锻炼”，则一定在“危险因素控制”中要强调加强锻炼。“坚持锻炼时间”目前概念较含糊。“坚持锻炼时间”的计量单位为“年”。一种说法为“自从主动锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年”；另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的情况，“坚持锻炼时间”指的是这一年中坚持锻炼了多长时间，可以用来表示。目前无统一说法请勿系统默认填写锻炼频率的填写及相应的健康指导建议在询问时若回答“不吸烟”“不喝酒”，一定要追问“以前是否吸烟/喝酒”，避免将“已戒烟/酒”的人勾选为“从不吸烟/饮酒”的人“吸烟情况”和“饮酒情况”“已戒烟”和“已戒酒”者填写戒烟/戒酒前相关情况“日吸烟量”：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按以下原则换算：1g烟草等价于1支香烟，1支雪茄等价于2支香烟种类包括：过滤嘴香烟、无滤嘴香烟量、雪茄、手卷烟/旱烟量、烟斗/水烟量等“饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯“日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量“偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则“日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7两脏器功能的检查事实上起到初筛功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。若一个耳朵能听见，另一个耳朵听不见，勾选“2”运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。若老年人仅为上楼梯较费劲，或者是老年性关节炎，没有到“无法独立完成任何一个动作”的程度，此时均勾选“2”“查体”为内科物理检查，原则是必须做、必须填写足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查尿常规中可以填写定性检查结果，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位肝功能、肾功能、心电图、B超等检查结果若有异常，请具体描述异常结果血脂4项B超验单中必须写明检查部位现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称若本人或家属未记录病案号，则在病案号处填写“不详”主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，是回顾一年内的服用最长时间的主要用药，不是指“现用药”，也不是指“医嘱药”，是对既往服药情况的描述，是过去式的主要用药，与慢性病患者随访表中的“用药情况”内涵不同西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等用药时间：长期服用某药填“1年”服药依从性：患者服用药品种类及其用法、用量是否按照医嘱为据判断，与随访表的内涵相同非免疫规划预防接种史，指的是最近1年二类疫苗接种情况“健康评价”健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活自理能力，情感筛查等身体和心理的异常情况异常评价疾病评价检查发现的异常结果评价管理的疾病控制不佳新发疾病1、生活自理能力不佳2、情感筛查异常结果3、体格检查异常结果4、辅助检查异常结果填写异常情况异常结果告知本人“健康评价”疾病评价新发疾病：从上次建档或体检到本次体检，发现明确诊断的新发疾病，并与“现存主要健康问题”和个人基本信息表中的“既往史”描述一致原有疾病控制不佳：如血压/血糖控制不满意、出现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致“健康评价”体检发现的异常结果生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理情感筛查异常结果（选做）体格检查异常结果：如血压高、超重/肥胖、中心性肥胖、查体异常等辅助检查：有临床意义的异常结果与基本公卫有关的异常指标都要评价，如高糖尿及其并发症、血脂、肝肾功等填写异常情况：如辅助检查结果异常可填写具体检查项目“偏高”、“偏低”、“异常”等异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通确定“健康评价”3个疑问举例对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压偏高/控制不满意”假设高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评价应该勾选体检无异常。但是过去强调只要是高血压就选有异常，不知如何理解？根据第三版规范，健康评价无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常患者体检时血压正常，但当年的随访曾经出现血压控制不满意，这种情况要不要写上高血压？健康评价是通过体检时询问、检查做出的评价，评价依据来源就是本次体检结果，不包括对上一年度内管理过程中的血压监测情况。患者已经是纳入管理的高血压患者，如果体检血压正常，不评价异常只是表示体检时患者控制良好。不能反映年度内血压情况。按要求不评价高血压“健康指导”“纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊”是针对体检的疾病和发现的异常检查结果而言的“纳入慢性病患者健康管理”是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。即使慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾选“纳入慢性病患者健康管理”，因为没有相应的管理规范针对危险因素的健康指导在“危险因素控制”中若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导“健康指导”建议下情况纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊既往在管的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理新发现的明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管理体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊等例如，一位70岁的高血压患者，在体检中发现新患了冠心病，在健康评价中，需要填写新发现的疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选““建议转诊”，或者手写“治疗冠心病”更确切“健康指导”健危险因素控制，主要是针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制建议BMI≥24，应指导“减体重”，其“目标值”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤吸烟者需指导“戒烟”凡是