ECMO在危重病人中的应用

ECMO在危重病人中的应用宜昌市中心人民医院重症医学科雷超内容提要•1简介•2发展历史•3危重病人的临床应用•4护理注意事项•5病例分享1、简介•体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一种密闭系统的体外循环技术•其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供ECMO的基本结构•动静脉插管•连接管•离心泵（人工心脏）•膜肺（人工肺）•供气管道（氧气、空气）•以及监测系统•膜肺的功能是将非氧合血合成氧合血，又叫人工肺。•种类•硅胶膜型膜肺：相容性好，血浆渗漏少，血液成分破坏小，适合长时间辅助，但价格高•中空纤维性膜肺：易排气，价格相对便宜，上机超过48小时易出现血浆渗漏，血液成分破坏大。膜肺•一般选用离心泵，因其安装移动方便，管理简便，血液成分破坏小；不容易产生气体栓塞离心泵2、发展历史•1953年5月，Gibbon应用动脉氧合和灌注技术第一次成功的支持了开心心脏手术。•1955年在美国的梅欧医院Kirklin也应用改进装置并成功的进行了房间隔缺损修补术•20世纪60年代末，有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸功能衰竭，并提出ECMO的概念•Hill等于1972年采用ECMO技术成功治愈了岁合并呼吸衰竭的复合伤患者•20世纪70年代，Bartlett等报道使用经动静脉插管进行体外循环为患有严重呼吸功能不全的新生儿行氧合支持•1979年Gattinoni首次报道应用静脉-静脉ECMO治疗成人严重呼吸功能不全的案例。3、危重病人中的临床应用适应人群：（1）心源性循环衰竭•心脏手术重建后•可逆性心肌病变，爆发性心肌炎•肺栓塞•心肌梗死（2）可逆转的呼吸功能不全•常规治疗失败的重度ARDS•新生儿顽固性肺高压•新生儿先天性膈疝•新生儿吸入性胎粪肺炎症候群•呼吸窘迫症候群•新生儿肺透明膜病（3）替代体外循环（4）器官移植过渡期（5）呼吸心跳骤停关键是：要排除脑损伤引起的呼吸心跳骤停，进行有效的心肺复苏，迅速启动ECMO，保护重要脏器；高级生命支持治疗及时有效。•禁忌症•禁忌抗凝患者•心肺功能完全不可逆，没有救治希望的终末期患者•重度免疫抑制患者•中枢神经系统损伤患者ECMO的置管方式（1）经皮穿刺•优点：时间短，损伤小•缺点：盲穿并发症多，不容易处理（2）切开穿刺•优点：并发症少，可控•缺点：时间长，损伤大ECMO的主要转流方式（1）V-V转流：常用方法是股静脉插管和颈内静脉插管•优点：操作简单，保证肺血液灌注，可替代部分肺功能•缺点：不降低右心前负荷，对心功能无辅助作用，新生儿重症呼吸功能衰竭时不宜使用，对PPHN无明显治疗作用，容易放生心律失常ECMO的主要转流方式（2）V-A转流：成人常用方法是股动脉以及股静脉插管，新生儿以及幼儿常选颈动静脉•优点：可同时支持心肺功能•缺点：拔管操作过程复杂，下肢容易缺血坏死，有脑死亡风险•ECMO转流方式要参照病因、病情灵活选择，总体来说：•V-V转流方法为肺替代的方式•V-A转流方法为心肺联合替代的方式•长时间心跳骤停选择A-A-A方式ECMO的抗凝方式肝素抗凝•有效改善低氧血症•避免长时间吸入高浓度氧导致氧中毒•避免高参数支持的机械通气导致的肺损伤•有循环支持，心肌可获得充分休息，增加心肌细胞能量储备•可以较长时间为心肺功能恢复争取时间•治疗过程中血液成分破坏小ECMO的优越性血栓出血感染肢体缺血坏死神经系统并发症肾衰其他ChengR,HachamovitchR,KittlesonM,etal.Complicationsofextracorporealmembraneoxygenationfortreatmentofcardiogenicshockandcardiacarrest:ameta-analysisof1,866adultpatients[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,2014,97(2):610-616.ECMO的主要并发症4、护理注意事项•生命体征以及观察记录•每小时监测体温，维持体温36.5-37.0℃•按医嘱监测动脉血气以及APTT、ACT•每小时神志瞳孔•记录每小时出入量•观察有无血尿、便血、皮下出血以及胃肠减压液的颜色，置管处有无出血倾向；•观察四肢皮肤颜色、体温以及足背动脉搏动情况，异常报告医生•每小时记录氧流量数值•按时排除CO2•记录离心泵压力数值，并评估有无血液凝固和氧合器老化等情况•持续监测并记录血流动力学数值变化：如BP/CVP/pH/SaO2/SvO2等，维持平均动脉压大于60mmHg•记录呼吸机参数，加强呼吸功能监测•监测气囊压力•及时抽血送检，了解抽血检查以及床边检查结果情况•每4小时听诊心音、呼吸音，异常及时汇报•加强翻身、拍背，定时吸痰，观察痰液性状•加强湿化、雾化•精细调节血管活性药物•观察导管位置是否正确，有无导管扭曲或受压，及时调整，避免脱管•标准预防，“三管”监测，严格无菌操作•按医嘱喂养以及注射治疗•按医嘱镇静镇痛治疗•每日口腔护理以及会阴护理，保持患者床单位整洁以及患者合适体位。•患者花费高，安抚患者家属，心理康复治疗，加强医患沟通5、病例分享•ECMO成功抢救心源性休克1例入院拍照病例介绍•患者：向××，男性，60岁•入院时间：2017.09.0321:30入住我科•病案号：895968•主诉：持续性胸痛9小时余，意识障碍10分钟。主要病史•现病史：患者于2017年9月3日10时左右突发胸痛，呈持续性，无其他症状，未予重视，17时胸痛加重，遂前往当地医院就诊，急诊行心电图提示急性下壁心肌梗死，予口服拜阿司匹林后，立即转往我院，途中意识丧失、呼吸心跳骤停，给予胸外按压，10余分钟后送入我院急诊，继续予心肺复苏，电除颤7次，仍然III度房室传导阻滞，抢救成功后以“急性下壁心肌梗死”收入我科•既往史：高血压10余年，未系统诊治，具体用药不详。体格检查•查体：T36.2℃，P53次/分，R20次/分,BP93/52mmHg（极量血管活性药物维持，多巴胺以及去甲肾上腺素），嗜睡，呼之可睁眼，双侧瞳孔散大，4.5mm，无对光反射，双肺呼吸音粗，对称，可闻及广泛湿罗音，胸壁皮肤可见多个方形除颤仪电极印，腹软，无压痛以及反跳痛，肠鸣音未闻及，四肢冰凉，不肿，双侧病理征阴性。入院诊断•急性下壁心肌梗死心源性休克心律失常心室颤动III度房室传导阻滞•心肺复苏术后•高血压病28病历拍照辅助检查急诊院前辅助检查入科床边心脏彩超节段性室壁运动异常酸中毒（PH6.8）、电解质紊乱(低钾)、高乳酸血症（18.5）床边心梗三项：CKMB52.44ng/ml,cTnI42.71ng/ml,Myo＞1000ng/ml入科2小时APACHE-II32分辅助检查入院处理•患者急诊入院后，继续心肺复苏，成功后，因血流动力学严重紊乱，未直接送入导管室，而送入ICU•送入ICU后，继续给予积极维持生命体征，争取机会行心脏介入治疗•积极常规抢救，仍然维持不住生命体征33黔驴技穷？•怎么办？•对，就是它,ECMOBrugtsJJ,CaliskanK.Short-termmechanicalcirculatorysupportbyveno-arterialextracorporealmembraneoxygenationinthemanagementofcardiogenicshockandend-stageheartfailure[J].Expertreviewofcardiovasculartherapy,2014,12(2):145-153.HoeferD,RuttmannE,PoelzlG,etal.Outcomeevaluationofthebridgetobridgeconceptinpatientswithcardiogenicshock[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,2006,82(1):28-33.•征得患者家属同意，签字后，科主任启动ECMO团队，紧急联系包括ICU、心血管内科、麻醉科、血管外科、心胸外科在内的ECMO团队成员•准备ECMO及管道预冲9.322:30左右成功建立ECMO通路（V-A），同时开通左下肢股动脉侧支循环36•在ECMO辅助下，患者生命体征好转，循环逐步稳定，平均动脉压80mmHg左右（下肢）开始有尿，逐渐下调去甲肾上腺素，多巴胺。•呼吸机参数:SIMV模式，PC10mmHgPS12mmHgPEEP3mmHg,FiO20.4•ScvO2、SaO2、血氧饱和度、乳酸明显改善，Be负值降低，pH上升。•维持住生命体征后，争取开通冠脉，前往导管室行心脏介入治疗。•急诊临时心脏起搏器+PTCA+血栓抽吸+支架置入术•术后专人管理，医生2人，护士2人，每天24小时分秒守护术后监测以及管理重症神经的管理体温管理镇静镇痛管理呼吸机管理抗生素以及感染预防管理原发病的管理抗凝管理血流动力学管理营养管理内环境管理液体管理下肢血运管理起搏器的管理ECMO机器的管理•床边血气分析•床边心梗三项•床边PCT•床边心电图•床边胸片•床边彩超•ACT•血液实验室检查•ECMO系统监测•亚低温治疗仪•多学科协作•9.4（d2）心脏极少活动，下肢血流慢•9.5（d3）心脏开始活动，恢复自主心律，下肢血流尚可•9.5发现侧支循环管路堵塞新的挑战•处理：无菌操作，使用1ml注射器反复抽吸中心静脉导管，抽出长约5cm血栓•9.5抽吸血栓后，侧支循环通畅，恢复血流。•9.6（d3）患者低热，发生了VAP？•处理：1、头孢西丁升级为头孢哌酮舒巴坦；2、留痰病原学检查，拍胸片；3、ECMO撤机撤机筛查条件：原发病好转肺部情况好转，氧合良好血气分析良好，组织灌注良好CI＞2.0L/min.m2最低剂量正性肌力药物，肾上腺素不大于0.4ug/Kg.minCVP＜16cmH2OECMO血流速减低至1.5-2.0L/min新的挑战9.6（d3）下午16时30请血管外科行左股动脉修补术并撤除ECMO，并置皮下负压引流。•9.6（d3）ECMO撤除后，停镇静药物，最小镇痛，观察患者神志。•9.7（d4）中午患者清醒。•9.8（d5）达到撤机指征，附胸片动态变化图谱（d2-d6）•附心电图动态变化图谱（d2-d6）•附心梗三项、PCT、BNP，C反应蛋白原始数据以及动态变化折线图（d2-d6）天数D2D3D4D5D6CKMB＞300154.1239.613.654.68cTnI＞1000＞1000692418168Myo22.85567.584.64.13PCT4.565.617.205.052.65BNP210710296201147CRP13.01117.7168.2189.5157.4•附心梗三项、PCT、BNP，C反应蛋白原始数据以及动态变化折线图（d2-d6）050100150200123456CKMB（ug/mL）系列1系列20100200300400500600700800123456cTnI（ug/mL）系列1系列2051015202512345Myo(ug/mL)系列1系列2050100150200123456CRP(mg/L)系列1系列2•9.8（d5）上午拔除患者气管插管、尿管、CVC导管后的患者照片•9.12（d9）上午转CCU进一步治疗转科时APACHE-II8分•9.18（d15）患者儿子送来锦旗，9.19（d16）患者从心内2出院。小结•ECMO成功需要很强的团队精神,它需要多学科全方位的有效协调合作。•ECMO本身不是直接治疗疾病,而是一种短期生命支持的方法。应用的前提是其他治疗手段无效而心功能有恢复的可能。•ECMO存在多种并发症如出血、血栓形成、感染等，需分秒管理，减少并发症。谢谢大家