新生儿疼痛评估

新生儿疼痛评估主要内容：一、对新生儿疼痛的认识二、新生儿疼痛的定义三、新生儿疼痛的来源四、疼痛对新生儿的影响五、新生儿疼痛的表现六、新生儿疼痛评估七、新生儿镇痛的护理措施八、小结一、对新生儿疼痛的认识由于新生儿神经系统发育不健全，对疼痛的敏感性差。在整个医学发展史中，新生儿镇痛一直未被重视和正确处理。人们普遍认为新生儿的神经系统尚未成熟，因此不会感受痛苦，并且认为新生儿无法回忆起出生后的早期经历，早期的痛苦经历不会对今后的行为和生长发育产生影响。1.缺乏提倡2.错误观念认为新生儿痛觉比成人轻3.缺乏使用镇痛药的有关知识4.很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛5.担心使用阿片类增加呼吸抑制6.阿片类成瘾的社会恐惧正是由于这些原因阻碍了新生儿的镇痛治疗的开展。在对奥地利28个NICU进行的一次调查中发现，在进行疼痛性操作时采取了镇痛措施的约占8％～96％不等。例如，刺破足跟采血时为46％，皮下注射时为29％，而脐血管置管时只有8％，所以多数新生儿在接受侵袭性操作时得不到相应的镇痛措施而忍受着疼痛。近年来，许多研究已经证明新生儿能感知疼痛。与年长儿相比，新生儿疼痛的敏感性增强，这种敏感性在早产儿得到进一步强化。危重儿和早产儿对疼痛的临床表现常不明显，因此需要更加仔细地进行疼痛评价。2005.10.17世界儿童镇痛日二、新生儿疼痛的定义新生儿疼痛最初被国际疼痛协会定义为：一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，或是一种伤害。然而，这个定义给医护工作者带来许多困难。因为新生儿不能描述疼痛。继而疼痛又被重新定义为：在个体发育早期出现的，提供保护目的、防止组织损伤的信号系统。三、新生儿疼痛的来源研究发现，新生儿87％的疼痛经历与必需的治疗护理行为有关。1.采集血样2.预防接种3.注射药物（肌肉、静脉、皮下）4.诊断性检查5.治疗性操作……住院新生儿的痛苦经历主要来源于各种侵入性操作，如足底采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染、手术也可引起疼痛，而对于较小的早产儿，即便是日常的护理操作，如更换尿布、体温测量等对他们来说也是疼痛刺激。四、疼痛对新生儿的影响孕7周皮肤感觉孕24周感觉传递、感知通路已经形成胎儿晚期疼痛感觉已经完善新生儿期疼痛能从皮肤传入大脑皮层新生儿疼痛处理不及时——短期生理功能影响——长期行为发育影响1.疼痛对新生儿的短期影响应激反应血流动力学波动分解代谢增强负氮平衡睡眠紊乱喂养困难……疼痛对新生儿的短期影响(1)应激反应：心率加快，血压升高，颅内压升高及血氧饱和度下降等。(2)血流动力学波动：脑血流的明显变化，引起周期性低氧血症和血压波动，可造成再灌注损伤和静脉瘀血，对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生物行为变化，可加重其病情，侵入性操作可使颅内压显著波动，而诱发早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化疼痛对新生儿的短期影响(3)分解代谢增强，负氮平衡：血浆肾素，血浆激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素、醛固酮等水平升高，这些血浆物质水平的变化导致糖原水解、蛋白质和脂肪分解，引起血糖、乳酸、丙酮酸盐代谢物和酮体等升高，造成高代谢状态，使血糖过高或过低，免疫力下降，代谢性酸中毒和电解质失衡。(4)睡眠紊乱喂养困难：影响睡眠觉醒状态、食欲、母婴交流等。(5)精神性格的改变：烦躁不安，反应性低下等。2.疼痛对新生儿的长期影响痛觉改变注意力不集中、学习困难行为功能障碍……疼痛对新生儿的长期影响(1)痛觉改变：慢性疼痛综合征和躯体不适，并有可能导致儿童期注意力不集中，学习困难，认识行为障碍和适应能力差等问题。(2)注意力不集中、学习困难：中枢神经系统发育可能因生后疼痛刺激而发生异常变化，新生儿受到强烈疼痛刺激可能形成记忆，这种不愉快的记忆可能与成年期发生神经症状或心理障碍疾病有直接关系。(3)行为功能障碍：反复的疼痛刺激会改变新生儿中枢神经系统的结构，降低疼痛阈值，并影响将来对疼痛的行为反应。五、新生儿疼痛的表现1．生理改变心率、呼吸增快，血压、颅内压改变，迷走神经张力降低，自主反应改变，包括：皮肤苍白或潮红、恶心、呕吐、出汗、瞳孔扩大等。2．行为表现包括面部表情、哭声和身体运动。对于不同大小的新生儿．通过面部表情的变化可辨别疼痛和非疼痛状态。新生儿和早产儿典型的面部疼痛表情包括：皱眉、眼睛紧闭、嘴水平张开或向两侧牵扯、震颤等，这些是最可靠的疼痛指标，且持续时间最长。很多早产儿和危重儿在接受疼痛刺激时不哭或仅仅轻微地呻吟。因此，哭声不是评估早产儿或危重儿疼痛有效、可靠标准。足月儿和早产儿对疼痛反应的身体运动表现不同：足月儿对疼痛刺激常表现出明显的肢体运动和躲避反射，如四肢屈曲，上肢挥动，握拳或手指展开，肌肉僵直，而危重早产儿则表现出四肢肌张力低下，松弛或紊乱等。3．其他表现疼痛可引起烦躁不安、反应低下等精神性格的改变，同时还包括食欲减退以及睡眠觉醒生物钟的改变，从而改变日常活动。六、新生儿疼痛评估评估新生儿疼痛的确比较困难，因为他们对疼痛不能自述和所表现的行为是不一致的。疼痛评估与观察生命体征同样重要，应该选择可靠的、临床实用的标准化方法。疼痛评估的工具应该适用于不同孕龄的婴儿和／或不同形式的疼痛，比如术后疼痛，炎性疼痛等。疼痛的评估必须是多元的、全面的，它包括行为、生理等多方面的指标。1．通过行为表现评估疼痛可通过哭、面部表情、肢体姿势和躯体动作等判断新生儿的疼痛。目前广泛认同新生儿疼痛的行为是哭和面部表情。啼哭本身不特异，但疼痛引起的哭声往往高尖，持续时间长，次数多。2.通过生理性指标的变化评估疼痛生理性指标既客观又敏感,但对痛觉而言并非特异。一般用于评估新生儿疼痛的生理性指标包括血压、呼吸、心率变异、血浆激素水平和掌心出汗等等。由于新生儿自主神经系统并不完善。可能导致测量结果的不确定性，所以不能仅用生理性指标单独评估新生儿疼痛，必须同上述的行为评估方法联系使用。3、综合评估新生儿疼痛综合评估新生儿疼痛是通过选择某些行为和生理性指标，用评分的方法判断新生儿疼痛。这类方法有新生儿疼痛量表(NIPS)以及专用于早产儿的早产儿疼痛量表（PIPP）。NIPS通过面部表情、啼哭、呼吸类型、上下肢活动、觉醒状态来评价疼痛。PIPP是根据早产儿特点专门设计的疼痛测量法，内容包括心率、血氧饱和度、三种面部活动、孕周和行为状态（如安静或睡眠）等。NIPS评分标准项目0分1分2分面部表情安静面容，表情自然面肌收紧,表情痛苦哭吵安静不哭间歇性轻声呻吟持续性大声尖叫呼吸形式和往常一样呼吸不规则加快，屏气上肢没有肌肉僵硬，肌紧张，上臂伸直，偶尔随意运动僵硬和/或快速屈伸下肢没有肌肉僵硬，肌紧张，腿伸直，偶尔随意运动僵硬和/或快速屈伸觉醒状态安静地睡眠或清醒、警觉，坐立不安，情绪稳定摆动身体说明：NIPS评分为上述6项评分的总和，最低分为0分，最高分为7分。注意：如患儿病情较重以至于反应太弱或接受麻痹（镇痛）治疗时，可能获得假象的低评分。PIPP评分标准项目0分1分2分3分胎龄≥36周32～35周28～31周＜28周疼痛刺激前的行为状态活动/觉醒安静/觉醒安静/睡眠安静/睡眠双眼睁开双眼睁开双眼闭合双眼闭合有面部活动有有无心率对疼痛刺激的反应↑0～4次/分5～1415～24≥25疼痛时Sao2的变化↓0～2.4℅2.5～4.95.0～7.4≥7.5疼痛刺激时的皱眉动作＞15秒无＞10秒无＞5秒无＜1秒无疼痛刺激时的挤眼动作＞15秒无＞10秒无＞5秒无＜1秒无疼痛刺激时的鼻唇沟＞15秒无＞10秒无＞5秒无＜1秒无深浅变化说明：PIPP评分为上述7项评分的总和，最低分为0分，最高分为21分,得分越高，疼痛越显著。七、新生儿镇痛的护理措施1．新生儿镇痛的一般性原则（1）对新生儿的疼痛应给予重视，新生儿一旦显示疼痛的迹象就应该给予相应的镇痛处理。医务人员对新生儿疼痛有义务评价、预防和处理。首先制订新生儿疼痛护理常规，建立健全新生儿疼痛评分制度；加强护理人员对疼痛知识的培训，使护理人员改变传统的漠视新生儿疼痛的观念，将疼痛作为除T、P、R及BP之外的第5项生命体征，操作动作轻柔，技术熟练，尽量减少有创性刺激；在进行致痛性操作时给予预防或缓解疼痛的干预措施，以减少疼痛刺激。（2）对能引起成人疼痛的诊疗操作也必然会引起新生儿和早产儿的疼痛。（3）与大年龄组相比，新生儿对长期的疼痛刺激更为敏感。(4)恰当的镇痛能够降低临床并发症和降低死亡率。(5)在多数医疗场合，综合应用多种措施(环境的，行为的，药物的)能够预防、减轻和消除新生儿疼痛。(6)镇静药物没有镇痛作用，可能会掩盖新生儿对疼痛的反应。2．新生儿镇痛的常用护理措施环境和行为干预是最常采用的方法，具有低风险、简单易行等特点。（1）改善NICU环境合理降低NICU噪音水平，调节室内光线强度，床边播放轻柔舒缓的音乐等，这些措施虽然不能直接减轻疼痛，但可以降低新生儿的压力水平，减少能量消耗，使其更好地应付疼痛。（2）加强健康教育提高工作人员对疼痛的认识，强调疼痛对新生儿的严重影响。对NICU医护工作人员加强理论和操作技术的培训，操作时动作轻柔，技术熟练，尽量减少有创操作刺激。（3）体位治疗主要为保持屈曲体位和包裹襁褓。屈曲体位可同时对本体感觉、温度和触觉感觉系统予以柔和的刺激；襁褓可给早产儿“窝巢”感觉，而提高自我调节能力。襁褓包裹后，结合摇晃或睡水床等前庭刺激，可稳定其生理和行为状态，但对胎龄小于31周的早产儿无效。研究发现，在给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将双手分别置于新生儿的头部和双脚，并使其成屈曲位，可显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛，尤其是气道吸引产生的疼痛，效果更明显。鸟巢式体位可提高新生儿的自我调节能力，减轻疼痛。足底采血时，新生儿采取俯卧位比仰卧位能减轻疼痛。（4）抚触诱导性治疗抚触的温和刺激可通过β-内啡肽释放，迷走神经功能改变以及5-羟色胺作用，满足新生儿情感的需求，使其身心受到抚慰，消除孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，减少应激行为，从而使疼痛缓解，并促进婴儿生长发育，增强免疫力。抚触诱导性治疗按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统而调节其行为状态，减少应激行为。对新生儿触觉刺激如抚慰可使新生儿有安全感，并产生愉快的情绪从而使疼痛缓解，有益于新生儿的心理发育。抚触诱导性治疗有报道早产儿下肢屈曲至接触腹部位置接受足根针刺时，心率下降、哭闹减少，睡眠－觉醒状态更稳定。免疫接种时，怀抱婴儿哭闹少，母亲“袋鼠”样肌肤接触措施可改善呼吸，稳定体温。提高母乳喂养率，延长母乳喂养时间，增加母婴交流，提高生存率。有人发现母亲怀抱接受足跟采血，婴儿的哭闹及面部痛苦表情分别减少82％和65％，说明母婴肌肤接触可减轻新生儿针刺疼痛，具有镇痛作用。（5)音乐疗法新生儿在接受致痛性操作时让其听近似子宫内的声音(主要是母亲的心跳声)、女性的歌声及轻柔的音乐等。研究发现，在新生儿接受足跟穿刺时，给予音乐疗法可明显降低心率及改善经皮氧分压。音乐疗法与非营养性吸吮等护理干预方法合用可明显降低新生儿疼痛的生理反应。（6）非营养性吸吮早产儿实施非营养性吸吮后，Sao2提高、呼吸和胃肠功能改善、烦躁和能量消耗减少、住院时间缩短。研究发现，蔗糖水、葡萄糖水及非营养性吸吮三者比较，以非营养性吸吮的镇痛效果最好，且无副作用，故大多数NICU已将非营养性吸吮作为操作规范的一部分来执行。非营养性吸吮非营养性吸吮（NNS）通过刺激口腔触觉感受器提高疼痛阈值，促进能直接或间接调节伤害性感觉传导的5-羟色胺释放而产生镇痛效果。（7）蔗糖水及葡萄糖水通过刺激甜味觉而激活内源性阿片途径，产生镇痛疗效。单一致痛性操作前口服12％～24％蔗糖水2ml，可产生良好的镇痛效果。同时也有研究发现，重复小剂量(24％蔗糖0．5～1．0m1)口服蔗糖水比单一剂量口服止痛效果好。病情危重、有坏死性结肠炎症状的新生儿不宜口服蔗糖水，最好采用其他镇痛措施。口服蔗糖水每天不应超过8次，稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h，口服葡萄糖是NICU常用的非药物镇痛方法