医养结合---困境和原因分析

医养结合的困境和原因分析我国最基本的养老模式为家庭养老、机构养老、社区居家养老，国内对于医养结合模式的探索主要有三种：养老机构内设医疗机构、医院内设养老机构、养老机构与医疗机构联手。基于中国发展的现状，在探索医养结合模式的过程中，遇到了许多问题。主要分为资金层面、管理层面和服务层面。一、资金层面1．筹资渠道不畅，养老机构积极性不高养老机构的投资主体有公办机构、民办机构、企事业单位、社会团体等，社会福利虽不断增加，但缺乏合理的筹措机制。养老机构仅依靠政府资金、财政补贴等方式，难以长远发展。应动员社会各种力量、开展家庭筹资，提高医养结合养老机构老年人的保障水平。养老机构设置医疗机构的标准和成本相对较高。一些社区和小型养老机构主要是与社区卫生服务中心和一级医院合作，但由于合作方医疗设施简陋，基本上很难满足社区和养老机构对高质量医疗服务的需求。很多较大规模的养老机构虽然与附近大型医院签定了合作协议，但合作协议中服务内容、服务标准和要求不够细致明确，而且缺乏有效监管和问责，很难确保老年人突发疾病时能够得到及时救治。2．医保定点覆盖率低当前养老机构与医疗机构相互独立，养老机构未纳入医保定点范围，增加了养老成本。养老网是目前中国最大最全的养老机构信息平台。养老网注册的养老机构有24160家，医保定点的养老机构有924家，占总样本的3.8%。根据我国的行政管理制度，医疗机构属卫生行政部门管理，养老机构归民政部门管理，这些为老年人提供生活照顾和医疗护理服务的部门，实际上是相互关联、不可分割的当前老年卫生服务政策尚不完善，医疗机构和养老机构互相独立，养老机构与医疗机构之间的双向转诊机制尚未完全建立，资源不能共享，老年人一旦患病就不得不往返于家庭、医疗机构和养老机构之间，增加了家庭和社会医疗护理的负担。福州天年老人护理中心是福州市规模较大的民办养老机构,2008年建院时就设立了可开处方的医务室。护理中心开设的医务室可为老人免费看门诊,并提供日常药品,但是药品和后续治疗费需要由老人自己负担。老人若想刷医保卡就医,只能到外面医保定点的医疗机构去。这对于养护中心内近9成生活无法完全自理的老人来说十分不便。为此,该养护中心多次向有关部门申请开通医保,但因为医务室挂靠在天年老人护理中心内,没有独立法人,他们的申请未获批准。福利院只能每月两次义务派车接送老人至福州一些医保定点医院,方便持相关医保卡的老年人就医取药。二、管理层面1．政府多头管理，政策扶持落实难医养结合机构同时涉及养老和医疗，没有明确的部门组织监管。养老机构和具备医疗资源的机构属于独立的经济主体，无论是养老机构还是医院都很难避免经济利益的驱动，存在利益冲突，增加上级管理部门协调难度。从各地实践情况看，业务主管部门交叉重叠、责任边界不明晰是当前“医养结合”养老模式实践面临的最大困难。从业务范围看，按照我国现行部门行政管理体制，养老保障业务涉及的主管部门是民政及人力资源与社会保障部门，而医疗保障业务涉及的主管部门除民政、人力资源和社会保障部门外，还涉及各级卫生和计划生育委员会等部门。从管理机构看，各类型养老机构多隶属于民政部门主管，而医疗机构隶属于卫生部门主管，涉及医疗保险费用报销事宜又是由人社部门主管，甚至在个别地区的试点中还涉及发展和改革委员会等部门。部门交叉重叠管理直接导致“医养结合”处于“多龙治水”的局面，且部门间职责界定模糊，极易出现利益纷争、责任推诿，阻碍“医养结合”养老模式的健康发展。2．违规操作严重，“套保”风险隐患较大在“医养结合”养老模式的实践中，部分地区存在较为严重的“套保”风险隐患。在部分已纳入基本医疗保险试点且开设养老、托老服务的民办医疗机构中，存在把“养老床位”变相改为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费；将入住老人一般的康复护理服务变相改为“医疗诊治”服务，用医保基金报销费用；用医保名义给老人开“营养液”“中医调理”等保健处方，变相套取医保资金等问题。这些违法、违规行为不仅严重影响了医疗保险资金的正常使用，还侵蚀了医疗保险基金，更加损害了其他参保人员的权益，且人为地增加了养老机构和医疗机构的合作难度。三、服务层面1．养老机构服务定位偏误，阻碍自身发展作为一种养老模式的创新探索，准确定位是“医养结合”健康、快速发展的重要保障。医养结合型养老机构因为其更高层次、专业的医疗服务而导致收费较高，这就与失能半失能老年人、残疾老年人、患病老年人、高龄老年人的收入水平不符。就目前各地实践所表现出的问题看，具备公立、民营大型、专业化较高等特点的养老或医疗机构基于自身已有基础，能顺利增设“医+养”业务。但在不少已开展“医养结合”服务的机构中，存在较为严重的盲目定位高端市场、瞄准高端人群的问题，不能很好地契合本地区的经济发展水平、消费水平、人口结构等实际养老需求，严重影响了养老机构的入住率。如已纳入基本医疗保险试点的青岛福山康复医院是山东省规模最大的现代化养老机构，但由于其市场定位较高，只有少部分经济条件较好的家庭才能负担得起，建成以来入住率始终不足30%。2．服务内容单一僵化我国目前对老年人缺乏全面评估，导致无法明确老年人是否需要医养结合服务以及服务的具体内容和需求程度，很难做到服务内容与服务需求相吻合。设有医务室的养老机构主要还是以简单生活照护为主，以提供简单治疗为辅，无法为老年人提供疾病预防、治疗、康复、护理和临终关怀等专业医疗保健服务与一级医院和社区卫生服务中心合作的养老机构和社区注重对慢性病年人提供治疗性措施，但忽视了健康教育健康询、行为干预等服务内容。大型三级医院内设的养老机构能提供相对优质的医疗服务，但往往忽视精神卫生、社会活动和社会交往等服务内容。重庆渝北区龙塔街道紫福路社区养老服务站总面积1000多平方米，可供老年人开展棋牌、舞蹈、唱歌等娱乐休闲活动，还可为老人提供理疗、养生等服务。今年5月投入使用以来，最多时可日托1500名老人。“都是住在附近的老人，白天在这里搭个伴玩，晚上回家住。”养老服务站的工作人员告诉记者。目前，在全国各地，像这样的社区养老服务站越来越多，它们为越来越多的老人和家庭解决了不少实际的养老负担，受到社区居民的普遍欢迎。但是，与老年人丰富的养老物质、精神需求相比，与国外一些成熟的社区养老服务相比，我国的社区养老服务还存在着不小差距。美国的养老社区一般分为4类：生活自理型社区、生活协助型社区、特殊护理社区和持续护理退休社区。其中，生活自理型社区主要面向年龄在70岁到80岁之间、生活能够自理的老人；生活协助型社区主要面向80岁以上、没有重大疾病，但生活需要照顾的老人。社区提供包括餐饮、娱乐、保洁、维修、应急、短途交通、定期体检等基础服务，并可通过付费方式享受其他生活辅助服务、用药管理及阿尔茨海默症的特殊护理。特殊护理型社区主要面向有慢性疾病的老人、术后恢复期的老人及记忆功能障碍的老人。社区内设有专业护士，提供各种护理和医疗服务；持续护理退休社区面向那些退休不久、当前生活能够自理、但不想由于未来生活自理能力下降而被迫频繁更换居所的老人。为了实现对入住老人的持续护理服务，此类社区一般是生活自理单元、生活协助单元与特殊护理单元的混合。“社区养老服务应做到‘医疗护理、生活照料、精神慰藉’三位一体，使老人的物质需要和精神慰藉都得到满足。”东北师范大学经济学院副院长金兆怀说。3．专业医护人员不足医养结合养老机构内设置的医务室，是提供急诊救护、常见病、多发病诊疗护理，为诊断明确的慢性病老人提供治疗，开展老年保健等服务的医疗机构。按基本标准建设的医养结合养老机构医务室，至少应有一名工作满5年及以上的执业医师，若执业医师超过一人，至少要配备一名中医类执业医师；至少有一名注册护士，每增加100张床位，至少增加1名注册护士；至少有一名康复治疗人员；护理员的数量与注册护士之比为1：2．5。但全国养老护理人员的需求量达1000万，但从事养老护理服务只有20万－30万人。养老机构中护理人员的劳动强度大、年龄偏大，学历低、技能低、收入低，养老机构普遍存在“人难招、人难留”的问题。医养结合养老机构专业医护人员的短缺也制约了养老机构的发展。“空着那么多床位，为什么不接收老人？”青岛红十字老年护理院院长谭美青时常遇到这样的诘问。“如果全部开放，我们可以提供270—300张床位，因为工作人员招不齐，我们只能开放200张，差不多三分之一的床位处于闲置状态。”谭美青无奈地告诉记者，近年来，先后有医生、护士、护理员共计102人离开了红十字老年护理院。“我们这里快成培训基地了。”和谭美青一样，青岛市南区颐和老年公寓董事长吴文兴也在为招不到护理员而苦恼：“市南区有11家养老机构，普遍存在护理员不足的问题。以我们公寓为例，至少需要七八十名护理员，但一直存在缺口。今年更是一名护理员也没有招到。”医养结合的困境不仅是因为制度管理上的多头复杂，也包括现代养老机构自身发展存在的资金、服务和人才的问题，因此解决医养结合发展的问题需要多管齐下，还需要政府和机构付出更多的努力。