中国人民财产保险股份有限公司理赔省集中方案

1中国人民财产保险股份有限公司理赔省集中实施方案为提升承保盈利能力，全面加强理赔成本和风险控制能力，构建省级分公司对理赔关键环节的管控体系，推进理赔管理模式创新，公司决定全面推进理赔省集中工作。为指导全系统顺利开展理赔省集中工作，制定本方案。本方案适用于各省、自治区、直辖市、计划单列市分公司。已经进行了理赔省集中的省级分公司要参照方案中有关精神和要求进行调整完善。一、理赔省集中的指导思想、原则和目标公司改制上市以来，理赔管理取得了长足进步。面对内外部环境变化，公司需要通过理赔管理模式的不断完善，进一步控制赔付成本、提升专业能力、降低运营风险，支持公司新时期发展战略的实现。当前公司在理赔方面存在的问题包括：赔付率高于主要竞争对手；理赔管控链条长、管控节点分散，理赔定价标准不统一；对赔付率较高的地市、县区分支机构和人员过度授权；赔付数据质量不高，赔案真实性有待加强；理赔线资源有待整合，人均劳效不高，案均理赔成本较大；理赔专业人才数量和技能不能满足业务需要，对保险公估机构、代理机构、修理厂等外部资源的依赖增加。解决上述问题，进一步推进理赔管理模式改革至关重要。更大2范围的管控集中是公司理赔管理改革的趋势，可采取分步实施的方式，但必须坚决推进，快速推进。理赔省集中是推进公司理赔管理模式改革的重要步骤，是顺应行业趋势，适应监管要求，强化效益第一，实现科学发展的必然选择。（一）理赔省集中的指导思想理赔省集中的指导思想是：坚持“垂直管理、集中管控、统一流程、就近服务”工作方针，按照“前台操作标准化、后台管控集中化、手段支持IT化”的总体思路，依托理赔省集中的管理操作平台，实现省级分公司对规定范围赔案的核损、核价、核赔及关键环节的集中管控。（二）理赔省集中的原则理赔省集中应遵循如下原则：1．保持客户界面友好，提升服务。省集中后的理赔业务处理流程要站在方便客户的角度加以优化，不给客户增加额外的成本，不降低赔案处理效率，进一步加快小额赔案的处理速度，保持查勘、票据收集、支付等接触客户界面的就近服务，确保理赔服务品质的稳步提升。２．强化规定范围赔案和关键环节的后台管控，降低成本，防范风险。按照二八定律，应用IT系统集中管理赔付金额占比80%，数量占比20%赔案的核损核价核赔，降低赔付成本。同时集中控制理赔关键风险点，防范多层级管理和关键环节分散操作的经营风险。３．提升专业技能，整合资源。优化资源配置，依托信3息技术手段对现有理赔资源进行有效整合，将专业骨干力量在省公司集中配置，发挥专业人才对关键环节的管理和控制职能，缩短内部管理链条，提高资源共享程度和经营集约化程度，有效降低运营成本。４．充分发挥理赔网络优势，促进发展。通过总公司、省级分公司两级核损、核价、核赔集中，实现跨省案件通赔和跨地区案件通赔的统一和规范，进一步发挥公司网络优势，切实加强对一线销售的支持。５．在坚持集中模式统一的基础上适当兼顾地区差异。６．先开展车险理赔省集中，后推进非车险理赔省集中。（三）理赔省集中的目标理赔省集中的目标是：通过建立核损核赔中心，依托省公司理赔管控的操作平台，实现规定范围车险赔案集中核损、核价、核赔，非车险案件集中理算核赔，对理赔关键风险点进行省集中操作。达到赔付成本下降、数据准确真实、费用列支规范、专业能力提升、运行风险可控的目标。二、理赔省集中的具体内容（一）理赔省集中业务范围1．95518省集中；2．车险中超规定权限案件、赔付率较高险种案件和省内通赔超规定权限案件的核损、使用自定义车型或自定义配件/工时规定金额以上案件的核损；3．车险全部涉及换件费用案件的核价，包括省公司设4定条件范围内的自动核价和超过设定条件的人工核价；4．车险中盗抢险、自燃险、全车损失、出险超过规定时限未核赔和其他超规定权限案件的核赔；5．非车险按以下方式进行集中控制：（1）非车险重要节点集中控制案件集中核赔案件范围：企财、工程险超权限案件；货运、船舶险超权限案件；责任、意外健康险超权限案件；农险超权限案件，所有县级财政保费在保单起保半年后仍未交齐的案件，所有保险标的涉及银行贷款项目的案件，以及异地（省外）出险的案件。根据不同险种案件的特点，对部分集中核赔案件同时集中理算。其他重要节点集中控制案件范围：所有聘请公估人、检验人、海损理算人案件；所有超权限的诉讼、诉讼保全案件；所有委付、推定全损处理案件；所有出具担保案件等。（2）非车险全流程集中处理案件案件范围：大额案件(分险种差异化授权)；所有利损、延迟开工案件；所有远洋船舶险的案件；所有涉及对国外主体支付费用或承担责任的船舶险案件；所有出口货运险案件；所有在境外出险的进口货运险案件；所有涉及共同海损、救助的货运险案件；所有境外责任、意外健康险案件。6．涉及人员伤亡的案件，超过规定权限的医疗费用审核和伤残评定复核；7．赔案中超过规定金额或比例的直接理赔费用的核赔；58．全省间接理赔费用预算的制定审批和预算执行监控，单笔理赔查勘、办公和防预费等间接理赔费用支出超过规定限额的审批；9．关键环节管控：延时报立案、案件注销、注销恢复、重开赔案、通融赔案、拒赔案件、规定范围的诉讼案件、追偿赔案、超权限案件未决估损金额的调整审核和管理；10．车险规定范围内案件的自动理算、超过理算规定时限案件的理算处理。省集中案件权限的设置应保证分别覆盖本省车险和非车险80%的年平均赔付金额案件的核心风险环节。总公司理赔管理部会同各省级分公司，在上述总公司规定的业务范围基础上，根据《理赔省集中操作指南》，按照集中审核的案件赔款金额占比不低于80%的要求进行数据测算，详细确定不同险种集中核损核价核赔的权限、费用审核权限和集中审核的关键环节具体内容，在报总公司审批后，按照批复方案实施。（二）理赔省集中实现方式1．95518省集中：依据总公司下发的95518省集中业务和技术方案实施省集中。2．车险核损/报价/核赔/医疗审核集中：省公司在新车险理赔系统中配置有关业务规则，符合规则的案件自动提交省级分公司处理。3．车险理算集中：省级分公司在新车险理赔系统中配6置有关业务理算规则，对于符合条件的案件，资料收集人员发起理算任务后，系统进行自动理算处理，理算完毕后自动提交核赔，实现小额案件的快速自动理算。省公司在新车险理赔系统中配置不同类型案件的理算处理时限，超过规定时限的未理算案件，系统自动锁定理算操作；省公司审核后设定延时理算时限，地市公司在设定的延时理算时限内完成理算操作，否则系统将重新锁定理算操作，确保案件的理算处理时效。4．非车险理算核赔集中及部分案件全流程集中：在省级分公司建立非车险主要险种的理赔专业化团队，依托即将推广的新非车险理赔系统，根据各省分险种赔款结构，分别确定不同险种理算核赔及其他重要节点集中控制案件权限和部分全流程集中处理案件权限，并在系统中进行设置。对重要节点集中控制案件，依托影像处理模块，实现数据和主要票据的初审和系统自动提交上传，实现规定范围非车险理算核赔节点及其他重要节点的省公司集中管控；对全流程集中案件，由省公司非车险理赔专业化团队实行上收省公司进行全流程集中处理。5．直接理赔费用管控：在新车险理赔系统和非车险理赔业务处理系统中对直接理赔费用超过直接赔款控制比例或赔案中直接理赔费用超过一定金额的案件自动提交省级分公司核赔。6．间接理赔费用管控：（1）预算的编制：根据近三年7省级分公司间接理赔费用占已赚净保费的比例和案件处理量预期变化情况，编制年度间接理赔费用预算，预算不得超过总公司控制的预算上限。各省级分公司间接理赔费用预算由总公司核定后下发。省级分公司财会部和理赔管理部共同负责做好辖内地市级分公司间接理赔费用预算编制审批工作。（2）列支的审核：分支公司每一项间接管理费用列支，首先须为公司会计制度规定的间接理赔费用列明项目；其次，须明确归属险种。对于单笔超过一定金额以上规定科目的现金费用列支，经本级分支公司主要负责人签字后，报上级分公司财会部门和理赔部门共同审批。（3）预算执行监督：总公司财会部、理赔管理部每月负责对各省级分公司间接理赔费用预算（包括主要科目）执行情况监督；各省级分公司财会部门和理赔部门负责辖内地市分公司预算执行情况监督。（三）机构和岗位设置1．机构定位和管理模式各省级分公司成立核损核赔中心,定位为省级分公司理赔管控的操作平台。核损核赔中心作为理赔管理部/理赔中心的二级机构，行政隶属于省级分公司理赔管理部，业务上接受理赔管理部的管理、指导和监督。核损核赔中心设主任岗，级别为省级分公司部门副职级，也可由理赔管理部总经理或副职兼任，中心可根据人员数量8和业务量设置副职及二级业务主管。2．组织架构和岗位设置各单位根据实际业务需要，在核损核赔中心下可设置车险核损组、车险核赔组、非车险理赔组、车险报价组、医疗审核组、车险理算组、综合组等，已设立汽车零配件报价信息分中心的广东、湖北、浙江、上海、北京、吉林、重庆7家省级分公司不再设车险报价组，由分中心履行报价工作职能。各小组岗位设置如下，其岗位说明书见《省级分公司机构职责和岗位说明书（2009版）》。车险核损组：车险核损岗车险核赔组：车险核赔岗非车险理赔组：非车险查勘定损岗、非车险理算岗、非车险核赔岗车险报价组：车险报价岗、数据采集岗医疗审核组：医疗审核岗车险理算组：车险理算岗综合组：综合岗事业部深化改革试点分公司，按上述要求在省分公司设置核损核赔中心，下设相关岗位。调整事业部的相应职责，实现核损核赔中心与事业部的顺利衔接。关于人员编制、用工形式、人员选配、薪酬和考核等内容详见《理赔省集中的人力资源保障方案》（附件）。9（四）信息系统支持和成本分摊方式1．信息系统支持（1）软件程序：总公司统一调整新车险理赔系统、开发新非车险理赔系统、新开发资金集中支付平台、新开发费用报销审核系统、新开发影像管理模块。（2）硬件网络：根据分公司实际需求和公司预算采购扫描仪、数码相机、影像资料存储设备、更新前台PC或终端设备，对部分地区网络进行扩容升级。2．成本分摊方式理赔省集中涉及的人员、办公成本，由省级分公司先行根据预算进行支付和归集，再根据案件处理量和业务规模等因素分摊至各分支机构核算。信息系统软件部分成本由总公司根据预算进行立项和支付，硬件部分由总公司归集分公司设备需求后申请预算、集中招标采购并分摊至各分支机构。总公司将下发操作指南，对省集中工作的各项具体内容进一步明确和细化。二、理赔省集中的实施步骤2010年上半年分三个阶段在全国范围内完成理赔省集中工作。第一阶段（2009.10-2009.12）：省集中机构组建和试运行阶段。各分公司对车险大额赔案、车险省内通赔案件进行数据测算，对关键环节进行梳理，研究确定省公司集中进行核损报价核赔案件的具体范围,研究确定95518省集中工作10方案，根据赔付率情况，调整分支机构的理赔授权。总公司基本完成配套软件的升级开发工作。各省级分公司按照总公司要求，完成理赔省集中实施方案的上报工作，总公司完成《理赔省集中操作指南》下发工作。总公司完成方案审批工作。省公司完成核损核赔中心的机构设置和人员选配。按照总公司统一部署，完成省理赔集中硬软件配置和业务操作平台的建立。省集中的操作平台先期将开展对车辆损失超过一定金额案件、赔付率较高险种案件、自定义车型或自定义配件案件和部分车险省内通赔案件的省级集中核损、核价工作，一定比例超地市权限车险案件的远程定损，对盗抢险、自燃险、全车损失等类型案件和超过一定赔付金额案件的省级集中核赔，对赔案中列支的超过一定金额或比例的直接理赔费用省级集中核赔,省级分公司对间接理赔费用加强预算的制定审批和执行情况的监控，对一定金额以内的不涉及人伤车险案件在省级分公司试行计算机自动理算，对延时报立案、案件注销、注销恢复、未决估损金额调整等未决管理关键环节根据权限由省级分公司及总公司集中管控。做好95518省集中的实施准备工作。第二阶段（2010.1-2010.3）：理赔省集中实施阶段。此阶段实现车险赔付金额占比超过80%的大额案件的省级集中核损、核赔，实现全部车险省内通赔案件的省级集中核损、核价，对全部涉及车辆换件费用案件的省级集中核价