深静脉血栓的护理查房

9月份护理查房查房目标●提高护士对下肢深静脉血栓的疾病知识●掌握下肢静脉血栓的护理措施●病情观察及时，发现潜在的危险深静脉血栓定义下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。深静脉血栓查房目标查房目标深静脉血栓病因●提血流缓慢血液高凝状态静脉壁损伤长期卧床手术糖尿病妊娠静脉留置导管或检查深静脉血栓深静脉血栓分型周围型混合型中央型深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓治疗方法●溶栓:并非下肢深静脉血栓首选治疗●抗凝：只要病人没出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗•治疗抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入治疗查房目标查房目标查房目标并发证●肺栓塞●出血：溶栓治疗中最主要的并发症●血栓形成后综合征：主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳（静脉性跛行），重者形成局部溃疡二、病史介绍•15床，刘寿兴，男，45岁•入院诊断：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤蛛网膜下腔出血•因头部外伤伴昏迷1小时与7-22-3：30急诊送入ICU•既往史：体健•入院PE:BP129/88mmHg，神志不清，双侧瞳孔3.0mm+，3.0mm+，GCS7分，左下肢肌力3级，余肢肌力正常•CT示：双侧额叶及右侧颞叶多发性脑挫伤蛛网膜下腔出血病情进展•7-22留置导尿，5：30意识障碍进行性加重，急诊在全麻下行右侧颞顶部去大骨瓣减压术，术后留置左右头部引流管各一根浅昏迷•7-23留置胃管。•7-24停头部引流管•7-26查血常规：血红蛋白69g/L,输注“B”型红悬2单位•7-29CT复查示脑水肿好转。•7-30转入外三科，意识浅昏迷，生命体征平稳,瞳孔2.0mm+，GCS7分，左侧肢体偏瘫病情进展•肌力0级，头部敷料干燥固定，鼻饲管通畅在位，留置尿管通畅在位，带右侧背部2.0*1.5cm破溃，右足跟外敷料干燥固定。遵遗嘱Ⅱ级护理，病重，吸氧，心电监护，给与脱水、消炎、护胃、促醒、营养神经、补液等对症治疗•7-31测Na134.02mmol/L(135-146)•8-2右背部破溃结痂•8-4意识转模糊，GCS10分停病重•8-5Na128.36mmol/L血红蛋白97g/L(110-170g/L)病情进展•8-66：15测BP150/117mmhg给与心痛定一片舌下含服，半小时后血压降正常•8-7降钙素原0.13ng/ml(0.02-0.05)•8-10停胃管•8-19意识转为清楚，GCS12分•8-20白介素16.8pg/ml(1.5-7),降钙素原0.17ng/ml(0.02-0.05)血Rt:WBC2.10×10ǐ*9/L血红蛋白109g/L炎症系列异常，继续给与抗炎病情进展•8-22停吸氧•8-26停导尿•9-16发现患者左大腿肿胀，左下肢静脉彩超示：左股总静脉、左股静脉近端和左股深静脉近段部分血栓形成可能大，查血常规及凝血四项未见异常。GCS15分，右侧肢体肌力4级，左侧2级。18：00给与患者左下肢制动，抬高30℃，并观察远端血运20：30给与低分子量肝素钙针一支皮下注射每12h一次•9-17告病重行抗凝，扩容，降血液粘滞度病情进展治疗。加强观察9-18复查血常规，凝血四项无异常9-19左大腿肿胀稍微有好转9-20复查CT：颅脑外伤术后改变9-22左侧肿胀肢体直径大右下肢4cm9-23查凝血四项正常9-24复查下肢静脉彩超：左下肢深静脉探查未见明显异常但左下肢仍有肿胀9-25现患者右侧肌力4级，左下肢肌力2级病情进展日期健肢（cm）患肢（cm）9-1961539-2257539-255753护理诊断★潜在并发症与脑疝，上消化道出血有关★皮肤完整性受损与肢体偏瘫,血栓需绝对卧床有关★活动无耐力与患者左侧肢体肌力下降有关★有肺栓塞的危险与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关★有出血的危险与使用抗凝剂有关★焦虑与缺乏疾病相关知识，担心预后有关◆潜在并发症：与脑疝，上消化道出血有关目标：无脑疝，上消化道出血1.①严密控制血压，避免血压过高②密切观察生命体征，意识，瞳孔的变化如患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸部规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，即应报告医生③减少刺激，保持大便通畅。2.注意观察有无呃逆，呕出咖啡色液体或便血，尿量减少等症状，遵遗嘱一直给与奥美拉唑保护胃黏膜。评价：生命体征平稳◆皮肤完整性受损---与肢体偏瘫,血栓需绝对卧床有关目标：皮肤完整无破损1.睡气垫床，骨隆突受压处减压，后背置放三角垫。每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉，拖的动作，以免擦伤皮肤2.保持床单位整洁，干燥。便后及时擦洗。保持全身干燥。•评价：带入破溃处皮肤已愈合，未发生新的褥疮。活动无耐力——与左侧肢体肌力下降有关目标：患者未出现因活动受限引起的并发症1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩2.肢体功能锻炼护理：①按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20分，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围：下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行3.安全护理：防止坠床及跌倒，24小时不间断陪护，上床栏评价：左侧肢体肌力2级，出现左下肢深静脉血栓，现已缓解有肺栓塞的危险：与下肢深静脉血栓有关目标：预防栓子脱落造成肺栓塞1.急性期嘱患者绝对卧床休息，并抬高患肢15-30度，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。2.患肢锻炼，取平卧位，抬高患肢45度，保持2-3分钟，然后将患肢沿床边下垂3-5分钟，再放平患肢2-3分钟，同时进行踝部和足指的活动，每日数次，每次5-6回，以便更好的恢复患肢机能。3.严禁按摩、推拿患肢，禁在患肢抽血及静脉输液，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。。4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大5.高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘度，加重病情，禁烟酒。6.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。8.严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应高度重视，并及时报告。如出现呼吸困难，立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。评价：患者未发生肺动脉栓塞有出血的危险——与使用抗凝剂有关目标：严密观察病情变化，预防出血。1.加强血常规，凝血功能的检查2.密切观察有无出血倾向，如：穿刺点，增加对穿刺点的按压时间，观察大小便颜色，有黑便血尿要及时报告医生。3.准确、及时、严格执行医嘱，每次皮下注射低分子肝素钙时按压时间为10分钟，以免引起皮下紫斑。4.用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和穿刺点评价：凝血酶原时间正常，未出现出血现象焦虑——与缺乏疾病相关知识，担心预后有关目标：消除患者极其家属焦虑使其积极配合治疗1.主动关心患者的心理变化，讲解相关治疗方法。如抗凝剂及扩容药物的使用，相关检查的正常值。使患者理解，积极配合，并树立战胜疾病的信心。2.每日测量下肢周径并告知其测量结果，让其及家属感受每天的新进展。评价：患者及家属焦虑减轻，并能积极很好的配合治疗