环境理化因素损伤

环境、理化因素损伤湖南省人民医院急诊科刘智玲第一节淹溺湖南省人民医院急诊科淹溺是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程，因无法呼吸空气（窒息），而引起机体缺氧和二氧化碳潴留。儿童与青少年中淹溺是导致引起心脏骤停的首要原因。湖南省人民医院急诊科淹溺淹溺是我国人群意外伤害致死第3位死因湖南省人民医院急诊科主要教学内容临床特点1生命指征评估2急救处理3湖南省人民医院急诊科一、临床特点神经系统循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统严重程度淹溺持续时间有关缺氧意识不清，呼吸、心跳微弱或停止白细胞总数增加中性粒细胞升高尿蛋白阳性一般表现系统表现实验室及特殊检查湖南省人民医院急诊科二、生命指征评估（1）（2）（3）（4）评估•淹溺时间•施救时间观察•意识、呼吸•脉搏、心率•节律、皮肤评估•缺氧、窒息•严重程度判断•心脏停搏观察•复苏效果判断•是否存在低体温湖南省人民医院急诊科三、急救处理1.淹溺复苏•缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素•最重要的紧急治疗是通气和供氧2.倒水方法急救处理1.补充血容量补充，维持水、电解质和酸碱平衡淡水淹溺：脱水补钠海水淹溺：补液2.防治脑缺氧损伤、控制抽搐3.防治低体温4.对症治疗现场急救急诊处理湖南省人民医院急诊科倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法湖南省人民医院急诊科注意淡水淹溺：血液稀释，限水、脱水剂、补钠、白蛋白及浓缩血浆。海水淹溺：补液限盐。第二节中暑湖南省人民医院急诊科中暑是由高温环境（一般指室温35℃）引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和(或)水、电解质丢失过量所致疾病。也称“高热综合征”(hyperthermicsyndrome)。一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型中暑湖南省人民医院急诊科正常生理正常体温：卧床休息时:口腔温度＜37.5℃；腋温＜37℃;肛温＜38℃在酷热的气候中,体温可↑0.3～0.6℃。湖南省人民医院急诊科中暑的致病因素高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动湖南省人民医院急诊科中暑的病因及诱因高温环境中或烈日曝晒下从事一定时间的活动，且无防暑降温条件。湖南省人民医院急诊科中暑的病因及诱因环境中温度湿度较高和通风不良。湖南省人民医院急诊科中暑的病因及诱因高龄、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、脱水、失盐、饥饿、穿着紧身不透风的衣裤等。发热、孕妇、甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮损、先天性汗腺缺乏、应用阿托品、长期大剂量服用氯丙嗪的精神病患者等。湖南省人民医院急诊科中暑的发病机理脑水肿、脑缺血、脑缺氧是热射病重要的病理生理基础，当体温在37～42℃之间时，机体便予散热，体表和骨骼肌的血管扩张，心输出量成倍增加，氧耗量增加40％。但当体温达到42℃时，心输出量突然减少，耗氧量也很快下降，热对心肌的损害是引起心力衰竭和心输出量不足的主要原因。湖南省人民医院急诊科中暑的发病机理、高热对机体的危害：当体温高于41℃时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破坏，此时常并发多器官功能障碍。炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。湖南省人民医院急诊科主要教学内容临床特点1生命指征评估2急救处理3湖南省人民医院急诊科一、临床特点（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病轻症中暑重症中暑先兆中暑临床表现湖南省人民医院急诊科分类及临床表现1.⒈热射病（heatstroke）：高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积。由于头部受日光直接曝晒，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍,又称日射病(sunstroke)。湖南省人民医院急诊科热射病热射病有三大特点：(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。热射病病人首先表现的就是精神症状。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。白细胞总数和中性比例增多，出现蛋白尿和管型尿。血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。湖南省人民医院急诊科热痉挛⒉热痉挛（heatcramp）：主要肌肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志，典型见于年轻的运动员和高温下劳作的体力劳动者。在高温环境下大量出汗，仅补充水分而补盐不足，表现为阵发性四肢肌肉、腹肌甚至肠平滑肌痉挛，致相应部位疼痛。此外尚可合并有恶心、呕吐与疲劳。湖南省人民医院急诊科热衰竭⒊热衰竭(heatexhaustion):因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足。常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。湖南省人民医院急诊科转氨酶升高白细胞总数增高血肌酐尿素氮升高血乳酸脱氢酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高中性粒细胞增高尿常规异常实验室检查湖南省人民医院急诊科实验室检查⒈血尿常规:血液尿液浓缩、白细胞↑、蛋白尿、管型尿等。横纹肌溶解患者出现酱油色尿，肌红蛋白管型。⒉血小板↓、出、凝血时间和凝血酶原时间延长，D-二聚体↑，纤维蛋白原↓，DIC→广泛出血。3.常有呼碱,随后出现代酸、血钾正常或偏低,常有低钠、低氯、低磷和低钙。4.肝功能损害，肌酶异常。5.急性肾衰：湖南省人民医院急诊科辅助检查ECG:心速、心动过律不齐、T波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。湖南省人民医院急诊科辅助检查心动过速、心律不齐、T波低平或倒置及ST段下移。ECG:发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。湖南省人民医院急诊科辅助检查ECG:心动过速、心律不齐、T波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。湖南省人民医院急诊科诊断和鉴别诊断高温、高湿、通风不良的环境中劳动和生活时出现的体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其它疾病后方可诊断。热射病：与脑炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、中毒性菌痢、疟疾鉴别。热衰竭：与消化道出血、宫外孕、低血糖鉴别。热痉挛伴腹痛：与各种急腹症鉴别。湖南省人民医院急诊科二、生命指征评估1评估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评估轻重度体温水电解质紊乱3观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量湖南省人民医院急诊科三、急救处理通风低温吸氧降温综合与对症治疗补液防治脑水肿和抽搐急救处理湖南省人民医院急诊科治疗治疗的首要目标是快速降温。初始治疗的三个步骤包括：离开炎热环境、抑制产热和积极降温。湖南省人民医院急诊科治疗－先兆或轻症中暑病人1.迅速转移至阴凉通风处休息或静卧。2.口服凉盐水或清凉含盐饮料。3.有周围循环衰竭者应静滴生理盐水、葡萄糖液和氯化钾。湖南省人民医院急诊科治疗－重症中暑热射病患者治疗1.快速降温是抢救成功的关键！(死亡率达20%～70%)2小时以内将肛温降到38℃左右可考虑终止降温，有寒战、抽搐必须镇静，防止产热增加，乳酸堆积。湖南省人民医院急诊科治疗－重症中暑热射病患者治疗物理降温(避免使用酒精擦浴)空调房间20~25℃,同时配合电扇吹风(勿直接对患者)；冰帽、冰毯、大血管处置冰袋；冷水擦身,冰水浸浴或置地板等低温区：体内中心降温：4～10℃糖盐水静滴、灌肠、灌胃、腹膜内灌洗，自体血液冷却回输。按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。湖南省人民医院急诊科治疗－重症中暑热射病患者治疗药物降温（避免使用非甾体类解热镇痛药）（1）氯丙嗪20~50mg、非那根20~50mg加入冰5%GNS中静滴。注意血压，保证收缩压90mmHg以上。（2）纳洛酮0.8～1.2mg，0.5～1小时重复一次。（3）激素治疗：DXM、甲强龙（4）中暑痉挛：用10%葡酸钙10~20ml稀释后静注湖南省人民医院急诊科治疗－重症中暑热射病患者治疗2.对症支持治疗：维持呼吸功能：吸氧、保持呼吸道通畅、机械通气。维持循环功能：心衰时用洋地黄制剂、补充血容量维持血压、防治脑水肿：甘露醇、糖皮质激素、白蛋白、速尿等。防治肾脏损害：补液、利尿、腹透血透。防治肝功能损害：保肝、糖皮质激素、极化液、血浆置换。防治DIC：小剂量肝素、补充冰冻血浆、血浆凝血酶原复合物、纤维蛋白原、浓缩血小板。维持水、电解质及酸碱平衡。防治感染、应激性溃疡等。湖南省人民医院急诊科治疗－重症中暑患者治疗热痉挛补充氯化钠热衰竭及时补足血容量，防止血压下降。湖南省人民医院急诊科中暑抢救湖南省人民医院急诊科注意中暑分型热痉挛：三大表现(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。热衰竭：肌肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志。热射病：出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。治疗的首要目标是快速降温。治疗要点：离开炎热环境、抑制产热、积极降温及维持水、电解质及酸碱平衡及对症治疗。湖南省人民医院急诊科临床病例（一）湖南省人民医院急诊科病史摘要吴德姣，女，57岁，因意识障碍、高热、抽搐2小时于2010年7月5日16：10急诊入院患者于2小时前在厕所洗澡时突发意识障碍、摔倒在地，被家属发现时全身高热，呼之无反应，伴有小便失禁，呕吐二次，为胃内容物，间有四肢阵发性抽动，遂急送入我院。起病来，不咳，无腹泻。湖南省人民医院急诊科既往史等既往有“慢性乙肝”、近期服用中药治乙肝，有“高血压病”、“脑梗塞、小脑萎缩”病史，生活能自理，不能从事正常人工作及体力活。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史以及接触史。否认禽类接触史，否认输血史，无外伤史，无药物过敏史，按国家计划预防接种。生于长沙，无疫水以及毒物接触史，近期未到外地，无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。患者家住顶楼，居住条件差。已绝经。家族中无特殊遗传病史可询。湖南省人民医院急诊科体格检查体查:T40.5℃(腋温）Bp130／76mmHg,P157次／分，R20次／分SPO295%。发育正常，营养中等，呼之不应。浅昏迷状，全身皮肤干燥无汗，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，无啰音。心率157次分，律齐无杂音。腹平软。四肢肌力检查不合作，肢体间有阵发性抽动，病理征阴性。湖南省人民医院急诊科入院后相关检查结果：WBCN%RBCHbPLt7.5（16:43）12.9563.34.33128847.5（23:12）21.0080.65.1416041血常规湖南省人民医院急诊科相关检查结果：PT(S)10-15.5PTA%80-140INR0.8-1.5Fbg(g/L)2-4APTT(S)24-38.6TT(S)14-21D-DIM(ug/lL62.8-324.87.514.072.81.2272.38124.129.62037.617.354.91.442.6542.724228凝血全套湖南省人民医院急诊科相关检查结果：ALT(U/L)0-45AST(U/L)0-45TBIL(umol/l)5.1-20.0DBIL(umol/l)0-6IBIL(umol/l)5.1-20.0BUN(mmol/l)1.7-8.3Cr(umol/l)40-100.07.5(18:06)68.1187.917.82.8153.977.47.6(1:52)167.844012.76.66.78.7103.6肝肾功能湖南省人民医院急诊科相关检查结果：LDH（U/L)100-240CK（U/L)10-175CK-M（U/L)0-24MYO(ng/ml)0-85K(mmol/l)3.5-5.5Na(mmol/l)135-145Cl(mmol/l)96-1087.5584.17506.9991142.53.4513592.97.61029.79583.9317.2786.93.04131.887.8心肌酶+电解质湖南省人民医院急诊科入院后相关检查结果：血气：PH7.328