艾滋病抗病毒治疗医学转介卡

医学转介卡（存根联）编号：转介单位：接收单位：被转介者：需提供的转介服务：□ＨＩＶ抗体筛查□TP抗体筛查□抗病毒治疗/机会性感染治疗□母婴阻断□心理咨询□美沙酮维持治疗□性病防治□针具交换□结核病诊断和治疗□其它（请注明）备注：，转介单位联系人年月日编号：转介卡（转介联）单位：现有，出生日期：年月日，性别：，身份证号码：，职业：，文化程度：，民族：，婚姻状况：，联系电话：，现住地址：省市县乡（镇）村组，户籍地址：省市县乡（镇）村组，已在单位接受服务。本机构不能为其提供其需要的以下服务：□ＨＩＶ抗体筛查□TP抗体筛查□美沙酮维持治疗□针具交换□抗病毒治疗/机会性感染治疗□性病防治□心理咨询□结核病诊断和治疗□母婴阻断□其它（请注明）特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。感谢贵单位大力协助。转介单位名称：（盖章）转介单位联系人：转介人联系电话：转介时间：年月日编号：回执已到我单位接受服务。备注转介单位：，经手人签名接诊单位年月日