控制医疗费用不合理增长实施方案

1宁卫医政〔2011〕483号自治区卫生厅关于印发《控制医疗费用不合理增长实施方案》的通知各市、县（区）卫生局，二级以上医疗机构：为认真贯彻自治区人民政府第100次常务会议精神和《自治区人民政府办公厅关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》，进一步深化医药卫生体制改革，有效控制全区城乡居民医疗总费用和降低诊疗费用增长率，切实解决人民群众看病就医的负担。现将《自治区卫生厅控制医疗费用不合理增长实施方案》印发给你们，请各级卫生行政部门和医疗机构认真贯彻执行，切实采取有效措施，加强医院管理，努力完成各项控费指标。附件：自治区卫生厅控制医疗费用不合理增长实施方案二○一一年十二月二日附件2自治区卫生厅控制医疗费用不合理增长实施方案按照国务院医改工作的总体部署，在自治区党委、政府的正确领导下，自治区卫生厅按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，积极推进医疗卫生服务体系建设，医疗保障服务能力得到显著提高。但是一些地区、一些医疗机构门诊次均费用、出院患者次均费用增长过快，医疗费用不合理增长的势头仍没有得到有效遏制，成为了社会反映强烈的热点问题。为认真贯彻自治区人民政府第100次常务会议精神和《自治区人民政府办公厅关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2011〕166号），切实解决人民群众看病就医的负担。结合我区实际，制定本实施方案。一、指导思想以解决减轻人民群众看病就医负担问题为出发点，以保基本、强基层、建机制为主线，以群众是否得实惠、医务人员是否受鼓舞为衡量标准，把控制医疗费用不合理增长作为推进医药卫生体制改革工作的重要抓手。实现“一个目标”，即有效控制全区城乡居民医疗总费用和降低诊疗费用增幅，使其与我区经济社会发展水平相适应、与城乡居民的收入水平相适应。调动医务人员和医疗机构管理者“两个积极性”。坚持“三个挂钩”，加强绩效考核，将控费指标的完成情况与医院院长的任用挂钩，与医院的财政补贴和评级挂钩，与医务人员的个人待遇挂钩。3二、基本原则（一）坚持政府主导、政策干预。综合采取行政和经济等手段，通过改革和完善院长任免制度、医务人员职称工资晋升制度和政府卫生经费补助办法，加强对各级各类公立医疗机构的监管，坚决遏制医疗费用不合理增长。（二）坚持调动“两个积极性”。一是充分调动医务人员的积极性。完善各项政策措施，通过提供优质医疗服务等途径增加收入，保障医务人员合理待遇，创造有利于医务人员执业、成长的发展环境。二是充分调动医院院长的积极性。进一步修订完善医院管理办法，分层分级强化对各级医院的监管，同时给予各级医院更大的自主权，使医院院长成为医改的积极推动者。（三）坚持保障“两大安全”。一是保障患者健康安全。采取适宜技术，对患者合理检查、合理用药、合理治疗，确保患者获得有效医疗服务。二是保障医院的运行安全。坚持公立医院的公益属性，在加强管理和改善服务的基础上，加大对公立医疗机构建设和运行的财政支持力度，保障医院的正常运行。（四）坚持标本兼治、综合治理。将短期控费手段与长效工作机制相结合，采取推进支付方式改革、促进公立医院优先配备使用基本药物、加强医院财务管理、加强医疗费用的监管控制、加大对医院及医务人员医疗行为监管等多种措施，形成控制医疗费用过快增长的长效机制和持久动力。（五）坚持“两医”协作管理。医疗机构与医保部门相互配合、相互促进，充分发挥医疗机构主动参与、积极管理对控制医疗费用不合理增长的关键作用。医保管理充分发挥医保基金的调4节作用，改革和完善付费方式，约束医疗机构不规范医疗行为，保障参保患者的利益。三、治理目标（一）总体目标到2011年底，使医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制，实现“六降六升一规范”即药占比、抗菌药物使用率、门诊病人人均医疗费用增幅比例、平均每一出院患者医疗费用增幅比例、平均住院日（或住院率）、业务收入增长率下降；基本药物使用比例、合理用药合格率、大型设备检查阳性率、基层医疗机构诊疗人次、医保报销比例、患者满意度上升；诊疗行为更趋规范。使门诊病人人均医疗费用增幅比例、平均每一出院患者医疗费用增幅比例、住院率、非医保费用占住院总费用比例、转院率控制在前三年的平均水平，力争不高于全国平均水平。到2012年底，我区医疗费用增长水平低于全国平均增长水平，与我区经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入增长水平相适应，医疗保险报销比例逐步提升，完成国家确定的医改目标任务。（二）控制指标1.住院标准符合率。二级以上医疗机构不低于95%；一级医疗机构（乡镇卫生院）不低于90%。住院率控制在前三年的平均水平。2.平均每一出院患者医疗费用。二级医疗机构增幅比上一年度下降5个百分点；三级医疗机构增幅比上一年度下降4个百分点；乡镇卫生院增幅比上一年度下降3个百分点。3.门诊病人人均医疗费用。二级医疗机构增幅比上一年度下5降5个百分点；三级医疗机构增幅比上一年度下降4个百分点；乡镇卫生院增幅比上一年度下降3个百分点。4.药品收入占医药总收入的比重。三级综合医院药占比不超过40%，二级综合医院药占比不超过48%；三级中医医院药占比不超过52%，二级中医医院药占比不超过60%。5.基本药物使用比例。二、三级医疗机构采购基本药物比例不低于《基层目录》品种数的90%和80%，二级医疗机构金额不低于全部药品收入的25%，三级医疗机构金额不低于全部药品收入的15%。6.出院者平均住院日。三级综合医院平均住院日≤12天，二级综合医院平均住院日≤10天。7.合理用药合格率。三级医疗机构合理用药抽查合格率为98%以上。其他医疗机构合理用药抽查合格率为95%以上。8.大型医疗设备检查阳性率。三级综合医院和中医医院为72%以上；二级综合医院和中医医院为62%以上。9.抗菌药物使用率。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。10.患者满意度。出院和门诊患者满意度调查均达到95%。四、主要措施（一）实行“三挂钩”，建立医院、医务人员医疗费用管理新机制1.控制指标完成情况与医院院长任用挂钩。实行院长任期目标管理责任制，每年分别由各级卫生行政部门牵头，会同组织、人事、监察、财政、审计等部门按照年度医院管理目标对院长进6行两次考核。对未完成年度管理目标的院长，按照干部管理权限，对其进行诫免谈话，给予黄牌警告，同时单位班子成员年度考核不能确定为优秀等次；连续两年未完成年度医院管理目标的院长，按照干部管理权限，对其作出调离、降职直至免职处理。2.控制指标完成情况与医院财政补贴和等级评审挂钩。实行医院财政补贴和等级评审动态管理。2012年对门诊病人人均医疗费用、平均每一出院患者医药费用、药占比、大型设备检查阳性率、抗菌药物使用率5项不达标的医院给予降低一个等次的处理，2年后方可重新申请等级评审，并建议财政部门减少财政补贴。对于新申请等级评审的医院如果上述5项指标不达标则实行一票否决制，必须延缓一年才能重新参加评审，并建议财政部门减少财政补贴。3.控制指标完成情况与医务人员职称评聘等挂钩。将控费指标与医务人员医保处方权、职称晋升、绩效工资挂钩。各医疗机构要将控制医疗费用增长指标任务细化分解到各部门（科室）及每个医务人员，实行季度考核制。对完不成季度任务的、有违规行为的医师扣发1-3个月的奖励性绩效工资、扣罚1-2倍违规费用；对完不成年度任务的、有2次以上违规行为的医师扣发全年奖励性绩效工资、扣罚3-5倍违规费用，取消其1年医保处方权，将其不良记录计入其医德考评档案，对其专业技术职称实行低聘一级且评聘上一级专业职称年限延长5年；同时扣罚科室负责人50%的年度奖励性绩效工资。（二）改革基本医疗支付方式，促进医疗机构主动控制医疗费用7全面推行以总额预付制为主，按病种付费、按人头付费为辅等多种结算方式相结合的付费办法。按照“总额预付、风险共担、超支自付、结余奖励”的原则，一是探索推进乡（社区卫生服务中心）、村（站）两级门诊人头包干经费预付制；二是实行医疗机构住院费用总额预付制；三是推行按病种付费制；四是推进按人头付费制。（三）多措并举加强管理，有效控制费用过快增长1.控制审批，严格准入。从2011年至2012年暂停新增收费项目的审批，对原有收费项目进行全面清理。新评审的三级医院收费标准三年内不予调整，继续执行原有收费标准。严格落实大型医疗设备准入制度，乙类以上大型医疗设备购置必须经自治区以上卫生行政部门审批后，方可购置。对未经同意，擅自购置乙类以上大型医疗设备的医疗机构将追究院长责任，同时，物价部门不予核发该医疗项目收费标准。2.合理用药，专项整治。在全区范围内开展临床抗菌药物合理使用专项治理活动。针对存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决。重点做好11个方面的工作，即建立抗菌药物临床应用管理责任制、开展抗菌药物临床应用基本情况调查、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系、严格落实抗菌药物分级管理制度、加强抗菌药物购用管理、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测、落实抗菌药物处方点评制度、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。不断完善抗菌药物临床应用管理有效措施8和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。3.落实制度，有效控制。严格执行国家基本药物制度和药品“三统一”政策。基层医疗机构全部选择使用基本药物，实行零差率销售；在财政保障到位的基础上，取消县级医疗机构药品加成；二、三级医疗机构优先选择申购使用《基层目录》中的药品，百分之百使用中标医用耗材，心脏植入内、电生理类等高值耗材，严格执行卫生部招标目录。药品配送企业对医疗机构申购药品的配送到位率达95%以上。4.规范行为，强力推进。继续强力推进临床路径管理试点工作，年内三级综合医院选取不少于30个病种、二级综合医院不少于15个病种开展临床路径管理。对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。各医院要进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用耗材，严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过卫生部公布的单病种诊疗费用推荐标准。5.完善手段，强化监管。加快推进以电子病历为主的医院信息化建设，建立准确、快捷、高效的监管体系，提升监管工作效率，降低监管成本。推行医务人员“四个排队”（医师用药品种数量、药品总金额、抗菌素使用量、患者非医保费用比例）和医疗机构“十个排队”制度（医疗机构业务总收入及增长率、平均门诊费用及增长率、门诊及住院患者抗生素使用比率、出院患者平均医疗费用及增长率、转院率及增长率、平均单病种费用及增9长率、平均住院非医保费用比例，平均住院医保政策内报销比例、大型设备检查阳性率、药品收入占总收入比例）。各级医疗机构要每月对“四个排队”结果进行内部公示；区、市、县（区）卫生行政部门对所属医疗机构分别实行每半年、每季度、每月向社会公示“十个排队”结果，并将督查情况和处理意见上报同级人民政府和自治区卫生厅。五、组织保障控制医疗费用不合理增长工作实行“统一领导、属地化管理”的原则。自治区卫生厅负责全区控制医药费用不合理增长工作，为加强对控制医疗费用不合理增长工作的领导，保证顺利实施，自治区卫生厅成立控制医疗费用不合理增长工作领导小组，厅长任组长、相关厅领导任副组长，各相关处室负责人、五市卫生局主要负责人和三甲医院院长为成员，下设办公室，挂靠在医政与医疗服务监管处。各市、县（区）卫生行政部门负责各地控制医疗费用不合理增长工作，要成立相应工作机构，切实履行职责，加强领导；各级医疗机构要建立强有力的工作班子和办事机构，主要领导要亲自负责，财务、质控、审计、纪检、医务、护理等职能部门及临床、医技科室的负责人共同参与，负责组织、协调、实施、监督、控制医药费用不合理增长工作，确保此项工作顺利、有序地开展。