产程管理

产程的定义产程指产程女性自然分娩胎儿的真实全过程，主要分为四个阶段，受产力、产道、胎儿以及产妇的精神心理四个因素影响。四个要素的相互配合、协调都必不可少，任何一个环节发生意外或异常，都不利于产程的顺利进行，否则就不得不以剖宫产收场。入院时快速评估•胎心监护•内诊（骨盆、软产道、胎儿大小，宫颈情况、头盆不称？）•B超•心电图鉴别先兆临产与临产先兆临产1.假临产：出现不规律宫缩，常在妊娠晚期出现，一般晚上出现，白天消失。2.胎儿下降感：妊娠晚期胎先露下降，宫底随之下降，多数孕妇会感到胃部受压减轻，食量增加，呼吸变轻松。3.见红：一般在分娩发动前24-48h。不规律的子宫收缩导致宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂，出现少量出血。鉴别先兆临产与临产临产规律并逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，伴有进行性的子宫颈管消失，子宫颈口开大和胎先露的下降。不规律宫缩规律宫缩第一产程：最漫长潜伏期•潜伏期延长（初产妇20h,经产妇14h）不作为剖宫产指征。•破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。•在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产的指征。活跃期•以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。•活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4cm可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6cm可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。第一产程注意事项•听诊法听胎心一次至少一分钟，胎心监护一次至少20分钟，注意有无脐带杂音，如有异常，增加听诊次数。•每2h评估一次宫缩情况，每4h测一次血压。•教会孕妇拉马泽减痛呼吸法。指导孕妇不要憋气，保障为胎儿供氧。由于缩越来越强，有时疼痛难忍，有的产妇用憋气的办法来减少痛苦，这样做是非常有害的。•告知要尽量抓紧宫缩的间隙多睡觉，保存精力，迎接分娩。补充营养，备足后劲。•有尿意时要立即排出，膀肮里有尿会影响分娩。•促进舒适，保持环境安静通风清洁，营造温馨的氛围。第二产程：开始用力第二产程延长•对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展，可诊断。•对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展，可诊断。•当胎头下降时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。第二产程注意事项•指导孕妇尽可能的配合：宫口开全后，子宫的收缩力度更强，这时会开始出现想排大便的感觉，这是胎头压迫直肠所造成的，这个时候容易出现胎儿缺氧和母体产伤的现象，也是保障胎儿和母体安全最为关键的时候。•指导用力姿势要准确：背和腰部紧紧贴着产床，形成足够稳固的支撑点，然后用手抓紧产床的扶手，以形成两个助力点，这样力量使用起来才更为集中。•指导注意劳逸结合：在助产士说休息的时候，要全身放松，好好休息一会，喘口气，保持住呼吸节奏，以便给胎儿带来新鲜的空气。•指导孕妇避免大声吵闹：小声哼哼有利于子宫的收缩，能迫使胎儿尽快下降，而发生吵闹，身体动来动去，会延长分娩的过程，还会浪费体力，造成在需要力气的时候，力量不足，增大分娩的风险。第三产程：排出胎盘第三产程是指从胎儿娩出至胎盘娩出为止的一段时间，一般5-15分钟，不应超过30分钟。第三产程注意事项•首要警惕产后出血，观察产妇阴道出血、血压、脉搏等身体变化。•助产士将胎儿清理呼吸道，处理脐带后交给巡回护士。巡回护士可将宝宝放在产妇胸前，母婴接触。为新生儿穿衣保暖，密观胎儿呼吸面色。•确定胎盘娩出后，左手按压宫底，右手轻拉脐带。禁止在胎盘未剥离前过早按压子宫及牵拉脐带使胎盘娩出，以避免引起产后出血、脐带断裂或子宫翻出。•仔细检查胎盘、胎膜的完整性及胎膜上有无血管走形判断有无副胎盘。•检查软产道时宫颈必须用两把卵圆钳一圈看完，不可凭感觉用手探查。同时还要注意阴道褶皱处裂伤。还要注意膀胱是否充盈，有无会阴及阴道血肿。第四产程：全面观察近年来，有专家建议将产后的2小时纳入产程，称之为“第四产程”。因为此阶段产妇仍要接受进一步观察，如果出血和血压、呼吸等生命体征一切正常，产妇即可被送入普通病房。至此，完整的产程才真正结束。第四产程注意事项•此阶段，医生会观察产妇阴道出血、血压、脉搏等身体变化，医护人员会将宝宝清洁后放在产妇胸下。产妇此时虽然身体疲惫，但是内心充满喜悦，可以适量进食进水，和宝宝进行肢体接触和目光交流。•鼓励产妇多饮水早排便。•教会产妇起身的正确方法，预防体位性低血压。