有创和无创呼吸机的应用及护理

呼吸机的应用与护理呼吸机治疗目的•生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性3、减轻呼吸肌负荷•临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40-60)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有呼吸机通气模式通气模式是设置参数的按照一定的组合批量出现一般情况下，根据病人完成呼吸功的能力决定呼吸支持所需要的程度和通气模式。呼吸做功是指病人从0%到100%所做的努力，也就是从“全部指令通气”过渡到“自主性通气”，如果病人仅仅完成部分呼吸功，那么就是“部分通气支持”。有时通气机允许模式的联合应用，即存在混合通气模式（Mixedmode），是模式之间的相互补充弥补不足之处。通气模式-1有创呼吸机常用通气模式1、辅助-控制通气(A/C)2、同步间歇指令通气(SIMV)3、压力支持通气(PSV)通气模式-21、辅助/控制通气（Assist/ControlVentilation，A/C）•1、由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功•2、辅助/控制通气模式就是将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之一。上机时的首选通气模式•3、分为定容型IPPV及定压型IPPV•4、为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难•5、能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度。•6、即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象•7、呼吸机，一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速等volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)patient-triggeredbreathventilator-triggeredbreathA/C2、同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV特点：•1、为一种混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。•支持水平可调范围大（0～100％）。•2、触发时间窗内允许病人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩。•例如：预调指令通气为10bpm，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒后的1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，给予一次指令通气；若此期间没有自主呼吸或较弱不能触发，在1.5秒钟结束时即给予一次指令通气。•3、对心血管系统影响较小。•4、自主呼吸不提供通气帮助。•5、减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用。volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMVvolume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)pressuresupportbreathmandatorybreathSIMVwithPSV同步间歇指令通气的意义•1、是指令呼吸与自主呼吸有机结合，能够保证病人的有效通气•2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果应用不当，将会导致呼吸肌疲劳•3、指令呼吸频率设定多少，取决于亦决定于自主呼吸的通气水平，决定着呼吸肌肉的锻炼程度。•4、SIMV模式可与PSV、CPAP模式联合应用•5、适用于自主呼吸能力不够的常规通气。也用于脱机前的训练和过渡3、压力支持通气PressureSupportVentilationPSV是对自主呼吸进行压力支持的限制性通气方式，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。每次呼吸均由病人触发，病人的主动呼吸才能启动该模式，被动呼吸的病人得不到压力支持。呼气转向吸气是流速切换。潮气量取决于PS水平、病人的努力和肺力学特点。volume(mL)pressure(cmH2O)flow(L/min)triggerPSVPSV压力支持通气的临床意义1、患者自主决定呼吸频率、潮气量和流量，患者感到舒适2、即可作为一种通气模式单独在临床上应用，也可作为一种通气功能与其它通气模式同时应用。但是在临床上，很少单独应用PSV，多与SIMV、CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足3、属于部分通气支持模式4、帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量A/C-VCVPSVSIMV+PSV-VCVSIMV自主呼吸机械通气CPAP/PSVSIMV/PSVA/C有效通气通气模式-12无创呼吸机BIPAP：双水平气道正压BIPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它能为需要通气的病人提供恰当的压力和流速通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAP为一新型通气方式。在1989年由美国伟康公司推出并运用。•4、为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难•5、能够迅速改善通气不足，但是也容易造成通气过度。•6、即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象•7、呼吸机，一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速等无创呼吸机的适应症睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）慢性呼吸衰竭心源性肺水肿中症肌无力肺间质纤维化慢性阻塞性肺疾病无创呼吸机的禁忌症面部创伤、术后、畸形严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg），严重酸中毒（pH≤7.20）自主呼吸微弱、昏迷气道分泌物多、排痰阻碍1234ST-D-3.0BiPAP呼吸机的参数•EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压•IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压•CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压•RR(RespiratoryRate)呼吸频率BiPAP呼吸机的通气模式•S：自主呼吸模式•T：时间控制模式•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式•CPAP：持续气道正压通气模式自主呼吸或定时模式（S/T）可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率（BPM），带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，当病人恢复自主呼吸时，呼吸机又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。鼻、面罩的合理选择原则：病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏气少不能开口，必要时需加胃管体位•让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。监测内容•生命体征、神志等•呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等•循环系统心率、血压等•通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等•血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等•不良反应有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等护理措施•观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;•鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;•指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;•指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽、咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸；谢谢