2015ITC--甲癌长期随访风险评估

EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌长期随访风险评估:一成不变？还是动态评估?EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌危险度分层评估系统概述2012中国甲癌指南：复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层动态危险度分层评估模式内容2EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌危险度分层：对正确制定治疗和随访方案至关重要术前术中术后随访随访检测指标：•甲状腺功能•Tg•TgAb•颈部B超•RxWBS/DxWBS•MRI/CT•FDG-PET危险分层评估尽可能收集详细信息，结合临床经验评估相关危险死亡危险？癌症持续/复发危险？生活质量？指导正确的初始治疗方案指导随访方案便于病情交流、学术研究、癌症登记•体格检查：临床N1疾病；嘶哑/喘鸣；与周围组织粘连固定•病史：不明原因的骨痛；疑似远处转移•影像特征：颈部B超/CT/MRI/FDG-PET术中发现及记录：•甲状腺手术范围•甲状腺外侵润范围•切除完整性•淋巴结清扫术范围•主体结构的切除•手术并发症组织学/分子/临床指标：•病理报告•分子（基因突变）检测•甲状腺功能•Tg•TgAb•颈部B超Tg=甲状腺球蛋白；TgAb=甲状腺球蛋白抗体；N1=颈部淋巴结转移；RxWBS=首次131I治疗后全身扫描；DxWBS=诊断性全身扫描DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.3EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌危险度分层：在不断探索中发展•AJCC/UICCTNM（美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟TNM分层系统）•MACIS（转移，年龄，切除完整性，甲状腺外浸润，肿瘤大小）•EORTC（欧洲肿瘤研究与治疗组织）•AGES（年龄，分期，范围，大小）•AMES（年龄，转移，甲状腺外侵润，肿瘤大小）•UofC（芝加哥大学）•OSU（俄亥俄州立大学）•MSKCC（纪念斯隆-凯特林癌症中心）•NTCTCS（国家甲状腺癌治疗合作研究）•……•ATA复发危险度分层•LATS复发危险度分层•ETA复发危险度分层•中国复发危险度分层预测死亡危险预测癌症持续/复发危险4EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月众多预测死亡危险的评估系统中：(AJCC)/(UICC)TNM和MACIS最为常用TNMAJCCMACISAGESAMESEORTCMSKCCUAB/MDACCClinicalClassMunsterNTCTCSOSUNoguchi年龄×××××××××性别×××肿瘤大小×××××××××××肿瘤分期×组织学亚型××淋巴结转移××××××远处转移××××××××××完全切除×腺外侵润××××××××多灶性××MACIS（转移，年龄，切除完整性，甲状腺外浸润，肿瘤大小）;DTC=分化型甲状腺癌；UAB/MDACC，伯明翰阿拉巴马大学/MD爱特森癌症中心，芝加哥大学临床类，明斯特大学DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.5DTC危险度分层系统常涉及的变量：年龄、肿瘤大小、腺外浸润和远处转移EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月当前广泛应用的(AJCC)/(UICC)TNM可预测死亡，但不能预测癌症持续性/复发风险0%1%1%18%34%51%37%62%0%20%40%60%80%100%AJCCⅠ期AJCCⅡ期AJCCⅢ期AJCCⅣ期死亡持续/复发持续/复发/死亡(%)•AJCC的4个分期可对疾病持续/复发及特定疾病死亡率进行初期危险评估•AJCC系统可以可靠的对特定疾病死亡率进行危险分层，但不同期之间的疾病复发/持续无显著差异DeniseP.Momesso,R.MichaelTuttle.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421一项回顾性研究，纳入588例行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的甲状腺滤泡状癌患者，中位随访7年（1-15年），评估AJCC和ATA初始危险分层及前2年随访后根据治疗反应分层对患者癌症持续性/复发危险的预测作用6EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月•根据pTNM参数与年龄进行分期•提供简便易懂的方法形容肿瘤的范围•推荐运用于各种恶性肿瘤的分期•可用于医院癌症患者登记及流行病研究局限性：•AJCC/UICC分期并未纳入部分提示预后的独立参数•可能存在误判患者分期的风险•预测死亡风险而并非复发风险AJCC/UICCTNM分期系统的局限性7EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月为预测复发，诸多学会进一步发展了低、中、高危来分级复发危险度N1=颈部淋巴结转移；N0=无颈部淋巴结转移;M0=无远处转移；侵袭型组织=高细胞、孤立细胞、柱状细胞癌、滤泡性甲状腺癌；ETE=甲状腺外浸润；Tg=甲状腺球蛋白DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(10):779-797.8EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月ATA低/中/高危分层可很好预测复发危险，为当前广泛运用ATA分层初始治疗研究无疾病证据(%)持续/复发(%)死亡(%)低危组全切和RAITuttleetal,201086140Castagnaetal,20119190Vaismanetal,201288120Pitoiaetal,201378220全切或叶切(无RAI)Vaismanetal,20119910Schvartzetal,20129910Duranteetal,20129910中危组全切和RAITuttleetal,201057430Vaismanetal,201263361Pitoiaetal,201352480全切或叶切(无RAI)Vaismanetal,20119280高危组全切和RAITuttleetal,2010146818Vaismanetal,2012166816Pitoiaetal,201331690bb该研究缺少死亡病例可能与极高危患者数量较少和中期随访仅为4年相关；RAI=131I治疗DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.9多数研究证实：ATA复发危险度分层可很好地预测患者的复发风险EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月小结甲状腺癌管理中，预测死亡和复发危险度分层系统二者结合，为制定初始治疗提供指导价值当前常用于预测复发危险：ATA低、中、高危复发危险当前常用来预测死亡危险：AJCC/UICCTNM10EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌危险度分层评估系统概述2012中国甲癌指南：复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层动态危险度分层评估模式内容11EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2015ATA-DTC指南：长期随访中，可用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗/随访方案•2009ATA：尚未推荐动态危险度分层•2015ATA：隆重推出在长期随访中可应用用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗/随访方案2009ATA指南2015ATA指南DavidS,etal.Thyroid,2009;19(11):1167-1214.BryanR,etal.Thyroid,2015.备注：DTC=分化型甲状腺癌12EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月“动态危险度分层”在不同研究中使用过的名称•实时预测（RealTimePrognostication）•治疗反应评估（ResponsetoTherapyAssessment）•延期危险度分层（DelayedRiskStratification）•动态危险度分层（DynamicRiskStratification）•持续危险度评估（OngingRiskAssessment）13EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月14长期随访中，为何要进行动态危险度分层评估？EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月初始治疗后各监测指标的改变均可导致患者危险度的改变TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6):764-74.临床治疗绝非一次简单的疾病检查就能解决！•血清甲状腺球蛋白（Tg）随时间变化•血清Tg抗体随时间变化•TSH刺激下Tg结果•随访颈部超声结果•RAI扫描结果•其他横断面成像•FDGPET结果•体格检查备注：RAI：放射性131I清甲治疗；TSH:促甲状腺激素15随访中监测指标EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月既往指南的随访推荐均基于随访监测指标的结果而定2003年PTC低危者血Tg监测共识2006年ATA-DTC指南2006年ETA-DTC共识FatemiS,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88(9):4507-8.CooperDS,etal.Thyroid.2006Feb;16(2):109-42.PaciniF,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.•R46在RAI清甲治疗后首次RxWBS检查后，TSH刺激的Tg和颈部超声检查阴性的低危患者，不需要在随访中常规进行DxWBS检查（A级推荐）•R49癌症持续且无明确禁忌症的患者中，血清TSH应被保持在低于0.1mU/L（B级推荐）初始治疗甲状腺全切＆RAI清甲再评估3个月和6-12个月未检测到Tg，无其他异常：减少LT4剂量，每年检查Tg和超声可检测到Tg，或其他异常：附加RAI或手术备注：DTC:分化型甲状腺癌；PTC:甲状腺乳头状癌；RAI：放射性131I清甲治疗；TSH:促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白；16可以通过关注长期随访检查的频率和类型来进行推荐吗？收集rhTSH刺激的Tg反应的信息可作为进一步检查推荐的基础EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月由于初始治疗后患者随访指标发生改变，故初始危险度分层不能精准预测患者经治疗后的临床结局020406080100PVE（%）死亡复发各危险度分层评估系统与实际临床结局进行分析，发现PVE仅4.82%-34%，提示初始危险度分层不能精准预测患者经治疗后的复发危险PVE=可解释差异的比例，是统计学常用来评估危险评估系统预测临床结局的指标，PVE越高说明该危险度分层评估系统的预测越精准DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014:43(2):401–421.17EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2011Castagna研究亦显示：初始治疗后，患者的复发危险度会发生变化CastagnaMG,etal.EurJEndocrinol.2011Sep;165(3):441-6.一项回顾性研究，纳入512例根据ATA和ETA分层的分化型甲状腺癌（DTC）患者，在接受初始治疗后8-12个月根据临床状态进行再分层，以评估延期危险度分层（DRS）的预测值。上图显示，部分低危患者经治疗后如仍有病灶则应重定为高危，反之亦然18[CATE…[CATE…[CATEGORY…[CATEGORY…52.447.654.945.131.168.931.168.9[CATEGO…[CATE…[CATEGO…[CATEGO…2009ATA复发危险度2006ETA复发危险度中/高危术后8-12个月患者现状术后复发危险度分层根据术后8-12个月患者现状再分层低危单位：%EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月为何初始危险度分层模型预测最终临床结局的能力有限？初始危险度分层误差生物学行为并非总能预期治疗的影响•未考虑组织学亚型如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实