肝脏良恶性肿瘤

肝脏良恶性肿瘤影像学诊断与鉴别诊断肝肿瘤分类•良性与恶性；原发与继发。•良性最常见为海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤、肝脏炎性假瘤。•原发恶性有肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移瘤等。海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）•中年女性多见。•病变可单发，也可多发。•多见于肝右叶后段。•肿瘤被复结缔组织被膜，肿瘤由扩张的异常血窦和不完全间隔（纤维组织）组成，形成海绵状结构。•偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。•临床可无症状，病灶大、近包膜多有症状。海绵状血管瘤影像学表现肝动脉造影•供血动脉增粗，大肿瘤周围血管受压移位（抱球状）。•动脉相出现“树上挂果征”——肿瘤边缘斑点、棉团状显影。•静脉期肿瘤显影向中央扩散，肿瘤染色。•肿瘤染色持续时间长——“早出晚归”。海绵状血管瘤影像学表现—CT（1）平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。（2）增强扫描：①早期（动脉期）病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，持续时间超过2分钟。②随时间延长，增强范围向病变中央推近。③实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。“两快一慢”技术、“早出晚归”特征一般典型表现出现在动脉早期，即注药后20~30秒。因此强调正确的检查技术——“两快一慢”，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现——“早出晚归”，诊断正确率可在90％以上。海绵状血管瘤影像学表现—MRI•血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现——“灯泡”征。•T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。•Gd-DTPA增强后T1WI动态扫描，表现同CT。•海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。肝海绵状血管瘤肝细胞腺瘤（livercelladenoma）•多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有密切关系。•肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。•肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克肝细胞腺瘤影像学表现【肝动脉造影】•早期有丰富的病理血管，大肿块压迫周围血管移位，但不侵犯之；•实质期可见肿瘤染色；•静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质内形成充盈缺损。肝细胞腺瘤影像学表现【CT表现】•（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环”常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。（2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。（3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。肝细胞腺瘤。CT平扫（上图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强（下图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。肝细胞腺瘤影像学表现【MRI表现】•缺乏特异性。•T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号。【诊断与鉴别诊断】•CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。•影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别，可做穿刺活检。肝局灶性结节性增生（focalnodularhyperplasia,FNH）【临床病理】•为一种非常少见的良性病变，并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。•病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构；•虽无包膜，但与周围组织界线清楚；•病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。•一般无症状。肿块大者可表现为腹部肿块，偶有破裂出血等。肝局灶性结节性增生影像学表现【肝动脉造影】与肝细胞腺瘤相似。【CT】大多无特异性。（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。（2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔无增强（车轮状），为其CT特征。【MRI】肿块T1WI、T2WI均接近等信号；“星状疤痕征”T1WI低信号、T2WI高信号。CT平扫（上图）见肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增强早期（中图）病灶明显强化，中央未强化区呈放射状。增强后期（下图）病灶几乎呈等密度，中心见低密度灶裂隙状（箭头），代表疤痕组织。肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma）•是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤，70％继发于乙型肝炎，肝硬变，男性多于女性。•分型：1.巨块型：肿瘤直径≥5cm，最多见。2.结节型：肿瘤直径＜5cm，单发或多发。3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。•小肝癌：直径小于3cm单发结节，或2个结节直径之和〈3cm。•临床症状呈多样性，化验检查AFP常升高，阳性率大于70％。•主要由肝动脉供血，容易侵犯血管、胆管及淋巴形成肝内外转移、静脉瘤栓及阻塞性黄疸。肝细胞癌影像学表现【肝动脉造影】•肿瘤供血的肝动脉扩张•肿瘤内显示异常肿瘤血管•肿瘤染色•肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶•动静脉瘘•肿瘤湖征肝细胞癌影像学表现【肝动脉造影】•肿瘤供血的肝动脉扩张•肿瘤内显示异常肿瘤血管•肿瘤染色•肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶•动静脉瘘•肿瘤湖征肝细胞癌影像学表现—CT•平扫：密度，形态，境界。•增强扫描反映肿瘤内造影剂“快进快出”的特点，时间-密度曲线呈速升速降型。•动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。•肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔）。•肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。•假包膜和血管受侵犯是可靠征象。巨块型肝癌右后叶肝癌肝硬化并肝癌肝癌肝癌并门脉广泛癌栓右叶肝癌肝癌大部囊性变（壁结节）包膜下肝癌包膜下肝癌右叶小肝癌肝细胞癌影像学表现—MRIT1WI稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性为高信号，坏死囊变则出现低信号；T2WI为稍高信号；巨块型肝癌T2WI信号多不均匀，呈“镶嵌征”。门静脉周围出现高信号套袖状水肿，或肿瘤内出现偶数回波重聚性高信号血管影提示肿瘤侵犯血管。MRI发现肿瘤假包膜和血管受侵或肿瘤内的脂肪变性征象，则支持早期肝癌的诊断。肝硬化、右肝小肝癌左肝癌，门静脉瘤栓胆管细胞癌（cholangiocellularcarcinoma）•指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其它部位者另述。•组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。•呈少血供型。•临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史；AFP阴性。胆管细胞癌影像学表现【肝动脉造影】•肿瘤血管和肿瘤染色不明显，可见邻近血管的改变。【CT】•平扫为边缘不清低密度肿块，瘤内可有钙化、结石。•动脉期肿瘤强化不明显•实质期轻度强化，平衡期强化渐明显（延迟强化）。•近肝门者，肿瘤周围见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。•附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞。【MRI】•表现与肝细胞癌相似。可见瘤周血管受侵、胆管扩张。胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌诊断与鉴别诊断【诊断】•有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，AFP阴性。【鉴别诊断】•与少血供肝细胞癌有时不易鉴别肝转移瘤（secondarytumorsofliver）•肝脏是转移瘤的常见部位之一。•转移途径：血行（经门脉、经肝动脉）、淋巴和直接侵犯。•多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。•转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。•其组织学特征与原发癌相似。可发生坏死、囊性变、病灶内出血及钙化等。•临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA生高有一定意义。肝转移瘤影像学表现【肝动脉造影】多血供、少血供【CT】•肝内单发或多发低密度病灶；囊变、钙化等；界不清或清楚。•增强后肿瘤强化，境界清楚；•“牛眼征”—表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。【MRI】•T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号；•“环靶征”—肿瘤中心T2WI为高信号；T1WI为低信号；•“亮环征”或“晕征”—T2WI瘤周呈高信号环（与肿瘤周边水肿或丰富血供有关）。