超声质控手册

第一章总则超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。人员的专业素质，设备的水平，规范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。为此，制订我院超声质量控制总则如下：一、使用超声诊断设备经成都市卫生行政部门批准的医疗机构。二、从业人员需经国家级或市级超声诊断学习班正式培训获得合格证书，并具在上级医院或三级医院超声专业连续进修6个月以上的进修证明；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。三、遵照中华人民共和国医师法规定：超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。第二章质控组织管理在业务院长（及院质控办公室）、科主任领导下认真进行疗养院和科室的超声质控工作。建立切实符合市质控要求的规章制度、结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。科室应设立专/兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。第三章规章制度一、读图制度1．超声专业每天应对疑难病例与特殊病例进行集体读图，分组进行。至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平。2．由当班责任医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读图内容。3．由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。4．参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。5．由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。二、复核、报告签发制度目前对疑难病例及特殊病例进行复核。1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。3．复核医师应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。5．复核医师在申请单要求以外的阳性发现，亦需在报告单上写出。6．复核医师应在报告单上签名。三、科室学习制度1．由继续医学教育办公室负责安排。2．每周或隔周应举行定期业务学习；每季度应有一次有关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年应对主治医生及以下医务人员进行一次相关政策法规的命题考试。3．订立学习制度；并设有学习记录本，详细记录学习、考核情况。4．组织其他不定期学习（同样应作好学习记录），包括：专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。四、病例随访制度1．由医务科负责安排。2．订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。3．采用超声质控中心的随访表及随访要求。4．随访对象包括经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。5．每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。6．对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作业务学习内容。五、影像资料管理制度1．由体检信息系统与科室共同管理全科室影像资料。2．制订影像资料管理制度及外借登记制度。本院外借资料须由上述科主任签字同意；院外外借者必须经医务科有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。3．专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。六、仪器设备使用管理制度1．订立科室仪器设备使用、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。2．专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。3．每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。4．新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其他贵重仪器更应注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。5．超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。七、感染控制制度1．室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。2．各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2～3次、消毒时间≥30分钟。3．传染病人相对固定诊断室，传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。4．普通病人每周定期更换床单1~2次，特殊情况随时更换。5．严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。5．引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2％戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用；使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。6．如发现院内感染爆发流行的情况，应立即向医院感染管理科报告（Tel:2803），以便采取紧急措施。7．发现有医院感染危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。消毒方法：（一）探头常规探头：一般用于接触皮肤的探头必要时可用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，查后除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向上，电缆接线在下，避免进水）以软绒布沾肥皂水拭冲多次。直肠内探头、阴道内探头：每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中如发生外套破裂、脱落，应即用75％酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。直肠、阴道等腔内探头所用耦合剂需经灭菌处理。食道内探头：在每次使用结束后首先按上述“拭、擦、冲”过程处理。然后吸干水滴，2％戊二醛浸泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）。方可供下一病员使用。血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求。术中探头、腹腔镜内探头：与食道内探头消毒要求相同。*注：一切超声探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗。不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。除极少数特殊探头可用75％酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。（如：使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）（二）耦合剂选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耦合剂应为中性（PH=7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。在介入性超声操作过程中，耦合剂可事先置入手术器械包高压蒸气消毒。亦可用消毒生理盐水（缺点是易干、易流失）或无菌甘油临时替代。（三）床单已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控病员、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液外漏或引流液渗漏、阴道流血、婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。（四）室内消毒1．一般超声检查室：（1）紫外线消毒可在中午或下班后进行，每天1次。【注：最佳杀菌效果为：λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：3m）。每半年检测一次消毒器具的性能。】（2）擦拭与打扫：每天下班前进行。（3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。（4）空气消毒：建议使用“空气净化机”。2．介入性超声室：（1）、（2）、（3）、（4）同上（5）每周彻底清洁消毒1次。可使用2－3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。八、隐私及介入性超声术前告知制度1．超声科全体成员均需尊重病员的隐私权。2．超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。未达到上述标准要求的疗养院，应在1年内达标（有关超声检查室条件要求，可参阅附录三）。3．凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；作女性乳房检查者或作经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。4．作介入性超声前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书”（附录九）九、留观及抢救留观指患者接受介入性超声诊疗术后或作常规超声检查时病人体力极度衰弱而在检查后需短时期观察者；抢救是指进入超声室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外，出现严重威胁生命体征者。（一）留观（留观时间为建议留观的最短时间）1．抽液后（1）抽大量胸水后留观10－15min.。无气急增加或血压降低者，解除留观。（2）抽心包积液后留观20－30min.。无胸闷、气急、心律失常或心率增速等心包压塞征者，解除留观。（3）抽大量腹水后留观15－20min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，解除留观。（4）抽盆腔积液、积脓后留观15－20min。无腹痛或血尿者，解除留观。2．穿刺抽吸后：用细针穿刺抽吸，穿刺点4点穿刺顺利者，留观30min，测血压2次（15及30min）。在局部无明显疼痛，穿刺点无渗血、血肿，血压平稳后，解除留观。穿刺点4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，病员诉疼痛明显者，留观2hr，待血压平稳后，解除留观并详细交代术后注意事项。3．切取活检后：用18G或更粗活检针取材顺利者，留观2hr以上，测血压3次（15’，30’及45’）。无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。切取活检4处，病员诉疼痛明显及全身反应者，留院观察12hr以上，密切观察其生命体征。前列腺及浅表脏器切取活检无出血者，可适当放宽（一般至少留观1hr）。4．放置引流管后：置管固定检视引流液。无新鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给病员“术后注意事项告知书”（附录十）。内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。（二）抢救1．科室应有紧急情况抢救预案。2．科室人员定期培训有关抢救知识。3．一旦出现突发意外，立即电话通知急诊科或有关科室，并立即向医务处（科）或疗养院总值班报告。4．应边抢救边在临床医师赶到。十、事故登记制度1．严格按《成都市“医学影像学诊疗常规”中超声诊断操作常规》及成都市超声质控手册中规定进行，杜绝或尽量降低事故发生。2．建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生时间、地点、具体情况、处理或抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与疗养院职能部门，以便进一步处理和解决。十一、人员考核制度1．全科室在职人员（医师、技术人员、护士）均按疗养院统一规定的各级工作人员工作职责及培养要求进行医、教、研及日常工作表现进行考核，每年1－2次。2．各级人员考核根据疗养院规定期限、科室统一安排。专人负责，认真细致。考核结果存入档案，供晋级与奖惩作参考。十二、质量控制专人负责与自查制度1．各超声诊断科室应重视质量控制工作。2．由科室主任兼管。3．质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按市卫生局医政部门文件执行。由于每年卫生部及市卫生局下发新的文件与法规，以及每年对质控水平有所提高，故质控的具体内容及打分应作相应变动。4．超声质控工作应在每年2次督查前，由科室先自行检查，发现问题，及时改进工作。市超声质控中心要求填写的表格及文字内容，务必及时反馈，并将其纳入质控督查内容之中。第四章岗位职责（工作人员参照相应职称的岗位职责执行）一、行政管理组（一）科主任岗位职责1．在院长领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。2．制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报。3．树立良好的医德医风，不断提高医疗质量。4．领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，定期举行疑难与特殊病例的读图会与已证