2019年特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)诊治指南

江西省胸科医院江西省第三人民医院2019AE-IPF诊治指南江西省胸科医院呼吸与危重医学科黄建华2019-09-09江西省胸科医院江西省第三人民医院目录定义1病因和危险因素2诊断3鉴别诊断4治疗与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院目录定义1病因和危险因素2诊断3鉴别诊断4治疗与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院定义特发性肺纤维化(IPF)是一种病因未明的慢性进展性纤维化肺疾病，组织病理学和(或)胸部高分辨率CT(HRCT)特征为普通型间质性肺炎(UIP)特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）IPF患者在短期内出现显著的急性呼吸功能恶化，主要特征为胸部HRCT在原来UIP背景上新出现双肺弥漫性GGO和（或）实变影。江西省胸科医院江西省第三人民医院目录定义1病因和危险因素2诊断3鉴别诊断4治疗与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院病因和危险因素1.感染病毒或细菌感染可能导致急性加重的发生或是AE-IPF的始发因素研究发现AE-IPF患者BALF中的细菌负荷明显高于稳定期患者2.胃内容物的微量误吸胃食管反流导致微量误吸可能导致AE-IPF发生。研究发现AE-IPF患者BALF中胃蛋白酶的含量显著高于稳定期患者，胃蛋白酶含量是急性加重发生的危险因素。抑酸药物的使用可延缓IPF患者用力肺活量(FVC)下降和减少AE-IPF的发生风险.江西省胸科医院江西省第三人民医院病因和危险因素3.胸部及其他外科手术和操作经支气管肺泡灌洗(BAL)和支气管镜肺活检(TBLB)、胸部手术及非胸部手术都可能导致AE-IPF的发生机械通气时高浓度氧疗和机械通气容积伤和(或)气压伤也可能与AE-IPF有关4.基础肺功能稳定期IPF患者肺功能指标FVC、一氧化碳弥散量(DLCO)和6min步行距离较差或者进展性肺纤维化患者，急性加重的发生率明显增加.江西省胸科医院江西省第三人民医院病因和危险因素5.空气污染空气污染会导致IPF患者体内活性氧簇的产生，当其含量超过肺组织所能承受能力时，则出现肺组织的损伤。由于IPF患者体内本身抗氧化能力的下降，因此IPF患者更容易受到空气污染的影响，导致AE-IPF的发生.6.其他其他危险因素，如肺动脉高压、体质指数升高、冠状动脉性疾病和免疫抑制剂治疗等也可能导致AE-IPF的发生江西省胸科医院江西省第三人民医院目录定义1病因和危险因素2诊断3鉴别诊断4治疗与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院诊断临床表现辅助检查诊断标准江西省胸科医院江西省第三人民医院诊断临床表现辅助检查诊断标准江西省胸科医院江西省第三人民医院临床表现主要症状数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可出现痰量增多或黄色脓性痰。部分患者可出现发热和流感样症状。主要体征呼吸急促、四肢末端和口唇发绀，典型的双肺基底部爆裂音(Velcro啰音)病程通常在1个月之内，病情往往进展迅速，很快出现I型呼吸衰竭。江西省胸科医院江西省第三人民医院诊断临床表现辅助检查诊断标准江西省胸科医院江西省第三人民医院辅助检查1.胸部影像学AE-IPF患者HRCT显示在典型UIP型[如网状影、牵拉性支气管和(或)细支气管扩张及蜂窝改变]的背景上，出现新的GGO和(或)实变影.AE-IPF患者胸部HRCT新增异常阴影可表现为3种类型：弥漫型、多灶型和周边型IPF患者静脉血栓栓塞症的风险高，CT肺血管造影(CTPA)检查有助于排除肺栓塞2.实验室检查江西省胸科医院江西省第三人民医院辅助检查2.实验室检查外周全血细胞及分类计数、淋巴细胞计数及免疫分型、脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白、降钙素原(PCT)和D-二聚体检测，帮助鉴别是否合并感染或肺栓塞。血气分析检查通过Pa02／FiO2，判断患者病情的轻重程度；连续血气分析监测，可及时准确地反映AE-IPF患者的病情变化。肺部感染病相关病原体的检测痰和血培养、尿肺炎链球菌和军团菌抗原检测、呼吸道分泌物快速流感抗原测试(流感爆发季节)和多重聚合酶链式反应(PCR)检测呼吸道病毒江西省胸科医院江西省第三人民医院辅助检查3.经支气管镜肺泡灌洗及肺活检BAL是AE-IPF患者病情评估的重要手段之一，有助于鉴别感染和恶性肿瘤。对于临床评估能够耐受支气管镜检查的AE-IPF患者，或者肺功能DLCO≥30％预测值或吸氧后Pa02能够纠正到70mmHg以上的患者，权衡利弊，谨慎选择BAL检查在进行BAL时，应根据HRCT，在病灶受累明显的亚段支气管进行。BALF可送检多种微生物检查，包括细菌、真菌和分枝杆菌的特殊染色和培养，呼吸道病毒的多重PCR检测及细胞学检测。TBLB小标本的病理诊断价值有限，有可能引起病情加重，不建议常规进行。江西省胸科医院江西省第三人民医院辅助检查4.外科肺活检对于怀疑AE-IPF者，考虑到外科肺活检对这些患者的手术风险高，并且有可能诱发或加重患者的病情，所以不建议外科肺活检。5.组织病理学由于AE-IPF患者进行经支气管镜或开胸肺活检的风险较高，所以组织病理学的标本往往来自于此类患者肺移植后切除标本或死后尸检。AE-IPF组织病理学上最常见UIP与弥漫性肺损伤(DAD)混合存在，有明显的成纤维细胞灶，也可以出现机化性肺炎.江西省胸科医院江西省第三人民医院诊断临床表现辅助检查诊断标准江西省胸科医院江西省第三人民医院AE-IPF的诊断标准诊断标准(1)通常在1个月内出现了临床上显著的急性呼吸困难加重；(2)胸部HRCT证实在原来UIP型改变背景上双肺新出现GGO和(或)实变影；(3)排除心力衰竭或液体负荷过重导致的呼吸功能恶化或急性肺水肿。江西省胸科医院江西省第三人民医院AE-IPF的诊断流程江西省胸科医院江西省第三人民医院目录定义1病因和危险因素2诊断3鉴别诊断4治疗与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院鉴别诊断1.静脉血栓栓塞ckaddTitle2.心力衰竭toaddTitle3.肺动脉高压ClicktoaddTitle4.肺部感染ktoaddTitle江西省胸科医院江西省第三人民医院鉴别诊断1.静脉血栓栓塞IPF发生VTE的风险明显升高。当患者同时存在肥胖、制动、恶性肿瘤和既往家族性VTE病史，临床上短期内出现呼吸困难症状加重时，更需警惕VTE可能，必要时可行CTPA或肺V/Q显像检查以排除肺血栓栓塞症。如果合并肾功能不全，可行肺V/Q显像检查以排除肺栓塞。江西省胸科医院江西省第三人民医院鉴别诊断2.心力衰竭由于IPF多发生于中老年人，所以必需进行心脏评估(如心力衰竭或心肌梗死)。通常起始发病时需要进行系列肌钙蛋白、BNP、心电图及心脏彩色超声等检查。如果IPF患者既往有慢性心脏基础疾病，短期内出现呼吸闲难的加重，胸部HRCT显示双肺新增的磨玻璃影和(或)实变影，同时伴有双侧胸腔积液、心包积液，或上下肢浮肿等，则需要排除心功能不全可能。江西省胸科医院江西省第三人民医院鉴别诊断3.肺动脉高压已知肺动脉高压是IPF并发症之一，表现为逐渐加重的呼吸困难，但不伴有影像学上新增阴影。当患者出现急性呼吸功能恶化，伴有气体交换能力明显下降，胸部HRCT却无间质性肺病恶化的证据及CTPA排除肺栓塞时，应当考虑肺动脉高压的可能。通常伴有血浆BNP的升高，心脏彩色超声可以估测肺动脉压力，确定诊断则需要右心漂浮导管检查。江西省胸科医院江西省第三人民医院鉴别诊断4.肺部感染目前认为病毒和细菌等可引起IPF患者的肺部感染，可能是发生急性加重的重要原因。需要常规外周血细胞及分类计数、淋巴细胞免疫分型、CRP、ESR、PCT、非典型病原体和病毒指标检测。如果患者能够耐受，也可通过支气管镜BAL进行肺部感染相关病原体的全套检查。同时开始给予经验性抗生素治疗，抗生素的选择建议参照社区获得性肺炎的使用原则。江西省胸科医院江西省第三人民医院目录定义1病因和危险因素2诊断3鉴别诊断4治疗与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院治疗与预防对症支持治疗toaddTitle1药物治疗2姑息治疗3肺移植4预后与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院治疗与预防对症支持治疗toaddTitle1药物治疗2姑息治疗3肺移植4预后与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院对症支持治疗1．氧疗：对AE-IPF患者来说，氧疗是一种有确切疗效的治疗措施患者通常需要高浓度吸氧来维持脉氧饱和度(sp02)在90％以上。标准的经鼻导管吸氧通常很难满足AE-IPF患者吸氧流量的需求，可采用经鼻导管的高流量氧疗来维持动脉血氧饱和度，改善患者呼吸困难和咳嗽的症状。面罩供氧和(或)无创呼吸机纯氧供给。江西省胸科医院江西省第三人民医院对症支持治疗2.缓解呼吸困难对AE-IPF患者来说，经鼻导管、面罩或高流量吸氧可在一定程度上缓解低氧血症引起的呼吸困难。但是AE-IPF引起的呼吸困难往往是难治性的，建议在氧疗的基础上，采用姑息性的治疗策略(见下述姑息性治疗)，可能有助于缓解症状。3.预防VTE住院患者AE-IPF发生静脉血栓栓塞的风险增加，应该常规采取预防住院患者VTE的措施，如弹力袜、间断性使用双下肢气压泵和低分子量肝素等江西省胸科医院江西省第三人民医院对症支持治疗4.机械通气多数AE-IPF患者存在呼吸衰竭，但对于是否使用机械通气仍存在争议目前认为有创机械通气并不能使AE-IPF患者获益无创通气对于出现部分呼吸衰竭的AE-IPF患者是可行的(呼吸末正压通气可使AE-IPF患者的Pa02／FiO2明显上升，改善患者的氧合状态)机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属进行讨论后综合考虑决定对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气或联合(ECMO)都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合理方案江西省胸科医院江西省第三人民医院治疗与预防对症支持治疗toaddTitle1药物治疗2姑息治疗3肺移植4预后与预防5江西省胸科医院江西省第三人民医院药物治疗1.糖皮质激素国际和国内关于IPF治疗指南推荐酌情使用激素治疗急性加重患者，但是无明确的证据支持；建议根据AE-IPF是否存在已知原因，是否存在合并症、疾病严重程度等因素综合考虑，制定激素治疗方案激素的起始剂量范围可从口服泼尼松(1mg·kg-1·d-1)到静脉滴注甲泼尼龙(500-1000mg/d、连用3d)，然后减为泼尼松或等效剂量激素，根据患者病情和治疗反应，在4-8周逐步减至维持量.对激素治疗有临床疗效的患者，在数周到数月内缓慢减量，并且要密切随访，防止复发.IPF患者无论其是否发生急性加重，稳定期避免使用激素有利于延长自然病程江西省胸科医院江西省第三人民医院药物治疗2.抗感染治疗越来越多的证据表明，病毒或细菌感染可能与AE-IPF发病有关,多数临床医师在处理AE-IPF患者时，选择不同种类的抗生素或抗病毒药物进行预防或治疗建议抗生素使用原则开始时广覆盖，包括兼顾非典型病原体，如果培养或检测鉴定出某种特殊病原体，则应缩小抗生素的范围，针对性使用抗生素对于病原体检测阴性者，建议抗生素的疗程一般为l-2周江西省胸科医院江西省第三人民医院药物治疗3.抗肺纤维化治疗临床试验结果显示两种新型抗纤维化制剂吡非尼酮和尼达尼布可延缓IPF患者肺功能的下降，尤其尼达尼布可显著降低急性加重发生风险,对AE-IPF是否有治疗作用，目前尚不清楚。在AE-IPF发病前已经使用抗纤维化治疗，则继续使用；AE-IPF发病前未使用者：建议根据患者的病情及治疗意愿，充分沟通后使用；或在急性加重病情缓解、影像学吸收好转后开始使用。江西省胸科医院江西省第三人民医院药物治疗4.抑酸治疗研究发现抑酸药的使用可降低AE-IPF的发生风险，但目前仍然缺乏抑酸治疗在AE-IPF中潜在作用的证据如果患者在急性加重前已经使用抑酸药，建议继续使用；人院时未使用抑酸药患者来说，应遵照应激性溃疡预防的指南，首选质子泵抑制剂，其