黄疸的鉴别诊断

黄疸的鉴别诊断袁承泰2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科2概要胆红素正常值：5～17umol/L（0.3-1.0mg/dl）定义：有高胆红素血症的临床表现黄疸出现：粘膜（软腭、舌系带）-巩膜-皮肤-体液-组织黄疸消退：巩膜-皮肤隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L假性黄疸：血中浓度不高而皮肤/巩膜黄染2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科3胆红素代谢的基本过程2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科4黄疸的分类解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性治疗角度：内科性、外科性胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性按照病因学和胆红素的性质分类2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科5病因发病学分类溶血性肝细胞性胆汁淤积性先天性非溶血性－较少见最为常见2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科6438例黄疸的病因及发病率疾病种类例数百分率%疾病种类例数百分率%肝前性黄疸12428.8肝性黄疸18542.2A．非溶血性黄疸8419.6A．肝细胞性黄疸17940.9体质性黄疸2肝炎71▲16.2肺梗塞22肝硬变90▲20.5新生儿生理性黄疸57脂肪肝14▲3.2血肿3肝脓肿4B．溶血性黄疸409.1B．肝内胆小管性黄疸61.4细胞内缺陷11病毒或特发性5先天性溶血性黄疸2砷毒性1镰状细胞性贫血7肝后性黄疸10423.8海洋性贫血2结石53▲12.1细胞外病变29肿瘤45▲10.5免疫反应狭窄6▲1.4输血不合10混合性黄疸265.9成红细胞增多症7肝性伴肝前性13感染与化学药品3肝性伴肝后性12物理因素3肝后性伴肝前性1恶性肿瘤继发溶血6共计438100.02020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科7胆红素性质分类非结合胆红素升高为主①胆红素生成过多先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等②胆红素摄取障碍Gilbert综合症、某些药物或试剂③胆红素结合障碍葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler-Najjar综合症新生儿生理性黄疸以结合胆红素增高为主2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科8胆红素性质分类非结合胆红素升高为主以结合胆红素增高为主①肝外胆管阻塞②肝内胆管阻塞③肝内胆汁淤积肝炎、药物性肝病妊娠期多发性黄疸Dubin-Johnson综合症2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科9黄疸的发生机制和特征2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科10溶血性黄疸——病因和发病机制破坏场所①血管内溶血：血型不合输血、PNH②血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等破坏机制1)红细胞本身缺陷而致脆性增加①形态异常（球红）②酶异常③血红蛋白结构异常（镰贫）2）血浆中存在溶血因素①生物因素②免疫因素③化学因素④物理因素2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科11溶血性黄疸2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科12溶血性黄疸——临床特征相关病史：输血、药物、感染、家族史等急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血反应，慢性时反应较小一般不重，巩膜见轻度黄疸，呈浅柠檬色TB增高除溶血危象外，一般85umol/L(5mg/dl）非结合型占80％合并贫血，常与肝细胞黄疸混合存在无瘙痒可有肝脾肿大，特别慢性溶血者有骨髓增生活跃表现尿胆原增加，无胆红素2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科13肝细胞性黄疸——病因和发病机制各种肝病：肝炎、肝硬化、肝癌其他原因：钩体病、败血症等结合胆红素增高的机制①肝细胞排泄障碍，结合胆红素滞留肝内反流入血②肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血③毛细胆管及胆小管通透性增加，胆汁成分经肝细胞入血④胆小管炎症肿胀，胆栓形成导致胆汁排泄障碍2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科14肝细胞性黄疸2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科15肝细胞性黄疸——临床特征肝病本身表现浅黄或金黄色，有时瘙痒血清TB升高，以结合型为主尿中胆红素（+），尿胆原常增加肝功：①转氨酶升高②PT异常③Alb下降④伴肝内淤滞时ALP可增高免疫学：肝炎标志、AFP等肝活检B超、CT2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科16胆汁淤积性黄疸——病因和发病机制程度完全阻塞不完全阻塞部位肝外阻塞性炎症、结石、肿瘤、狭窄、蛔虫等肝内阻塞性肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫肝内胆汁淤积病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、妊娠多发性黄疸2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科17胆汁淤积性黄疸2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科18胆汁淤积性黄疸——临床特征肝外梗阻者炎症、结石常有腹痛、发热，来去较快肿瘤常有消瘦，进行性加重肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升高，可超过510umol/L，以结合型为主瘙痒显著，可在黄疸前，胆盐刺激有关尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失粪色特点浅灰色或陶土色，如因肿瘤出血可导致黑便或OB（+）肝功：r-GT和ALP升高明显B超、CT、ERCP、PTC等影象学CEA、CA19-9、CA50等2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科19成人常见的先天性非溶血性黄疸非结合胆红素增高型Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。结合胆红素增高型Rotor综合症:肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。Dubin-Johnson综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科202020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科21鉴别诊断程序识别黄疸：自然光，与假性黄疸相区别(l)睑裂斑：淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜表面近内毗处，见于中年以后正常人(儿童:代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病)(2)长期服用阿的平：轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角膜周围最深(3)胡萝卜素血症：肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不黄。有食胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘史(4)苦味酸盐：皮肤黄染(5)血色病：青铜色，易与阻塞性黄疽混淆结合病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科22鉴别诊断程序——病史年龄婴儿期：新生儿生理性黄疸，先天性胆管闭锁、溶血性、先天性非溶血性、新生儿肝炎儿童期～30岁：病毒性肝炎、先天性溶血性、非溶血性黄疸40岁左右：胆石症常见40岁以后：恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科23鉴别诊断程序——病史性别女性：胆系疾病及肿瘤、PBC男性：胰腺癌、原发性、继发性肝癌家族史多人同时或相继出现：肝炎、钩体病慢性黄疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血性黄疸、肝脏遗传缺陷饮酒史及冶游史酒精性肝病，病毒性肝炎2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科24鉴别诊断程序——病史饮食史、职业史、接触史(1)黄疸前有输血、血制品或注射史：乙肝、丙肝(2)疫源接触史：钩体病，胆道蛔虫病、血吸虫病(3)吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病；吃蚕豆，考虑溶血性黄疽；吃毒蘑菇，考虑肝细胞性黄疽(4)发热伴黄疽，疟疾流行区：疟疾服药史：中毒性肝炎四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福平、雷米封2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科25鉴别诊断程序——病史过去史胆绞痛：结石或蛔虫胆道手术史手术原因、方式、术后情况：结石再形成、格后狭窄、结扎与肝胆疾病无关的术后黄疸：感染、缺血、缺氧、麻醉剂肝移植术后排斥反应等再发黄疸胆系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病不同类型的病毒性肝炎再感染慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科26鉴别诊断程序——病史与妊娠有关的黄疸①妊娠期原发性黄疸（妊娠肝内胆汁淤积）：梗阻性，妊娠晚期出现，分娩后消退，无自觉症状②妊娠急性脂肪肝：发生于晚期，多见于初次妊娠及妊高征者，可发生肝肾功不全及DIC③妊高征：病情危重者出现黄疸，妊娠终止后消退④孕吐、脱水、饥饿导致“代酸”，引起肝肾损害⑤药物性肝损害⑥合并病毒性肝炎：暴发性肝炎为非孕妇的66倍⑦病理性产科：葡萄胎、宫内感染等2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科27鉴别诊断程序——病史病程：①发生急性出现：肝炎、胆石、溶血慢性或隐匿:多为癌性，溶血性、先天性非溶血性②发展急性发作、缓慢消退－病毒性肝炎间歇性发作－胆石症，病情迁延－PBC进行性加重－恶性疾病、肝硬化失代偿2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科28鉴别诊断程序——病史与黄疸有关的其他疾病糖尿病甲亢或甲减结核、慢性肾炎结缔组织病/自身免疫病其他慢性消耗性疾病2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科29鉴别诊断程序——伴随症状发热肝炎、胆系感染、败血症、恶性组织细胞病、癌性黄疸、溶血性黄疸腹痛胆石症胆道蛔虫病毒性肝炎溶血危象胰头癌肝癌、肝脓肿2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科30鉴别诊断程序——伴随症状消化道症状：常见的有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等皮肤瘙痒：胆汁淤积性多见（肝性可有，溶血性无）体重改变：恶性多下降尿-粪颜色：胆汁淤积：尿浓茶色，粪浅灰或陶土色肝细胞性：尿色加深、粪浅黄色溶血性：急性时酱油色尿，粪便颜色加深其他：有无出血倾向、水肿、神智改变等2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科31鉴别诊断程序——体征黄疸的色泽：由分类及持续时间决定溶血性：淡黄色或柠檬色肝细胞性：轻重不一，急性多呈金黄色梗阻性：与梗阻程度有关：金黄-深黄-绿-灰暗或黑褐色（胆红素氧化为胆绿素或胆青素）皮肤其他慢性肝病：色素沉着（肝病容）、肝掌、蜘蛛痣胆汁淤积：抓痕，黄色瘤或黄疣肝细胞黄疸：粘膜淤点、淤斑、龈血、男性乳房发育等2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科32鉴别诊断程序——体征肝肿大：程度、质地、压痛脾肿大：肝病失代偿、慢性溶血、全身感染、癌肿侵犯门静脉等胆囊肿大：均属于肝外梗阻①胆总管癌、胰头癌、壶腹周围癌等②胆囊癌及巨大结石③其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性胆囊炎等2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科33鉴别诊断程序——体征淋巴结肿大急性黄疸，浅表淋巴结大：传单、淋巴瘤进行性黄疸、锁骨上淋巴结肿大，多为癌性腹水渗出性腹水：腹膜炎、感染、胆囊穿孔、出血坏死性胰腺炎血性腹水：癌性腹膜转移神经系统体征肝性脑病、肝豆状核变性、急性肝衰2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科34鉴别诊断程序——实验室检查肝功：胆红素、血清蛋白与蛋白电泳、酶谱变化、PT、尿二胆免疫学：免疫球蛋白、αFP（先天性胆道闭锁也可升高，继发性肝癌或胆管癌不升高）、肝炎标志物、自身抗体血液学及相关检查器械检查：影像学、肝穿刺、腹腔镜2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科352020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科36鉴别诊断程序——诊断性治疗治疗性试验：激素治疗，对肝内胆汁淤积的可降低40-50％，而对肝外阻黄无明显效果苯巴比妥治疗，对Gilbert明显有效剖腹探查2020年3月9日星期一长江大学附属医院血液科37黄疸鉴别诊断流程图