胃肠功能损伤可以早期肠内营养吗？

胃肠功能损伤可以早期肠内营养吗？目录重症患者胃肠功能损伤流行病学胃肠功能损伤是否可以早期EN胃肠功能损伤患者如何实施营养治疗目录重症患者胃肠功能损伤流行病学胃肠功能损伤是否可以早期EN胃肠功能损伤患者如何实施营养治疗RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.•胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍•胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高我国多器官功能障碍综合征患者胃肠功能损伤流行病学调查•方法：多中心、前瞻性•时间：2002.3~2005.1.•范围：11个省市37家三甲医院•样本量：1087例MODS患者林瑾等，多器官功能障碍综合征患者胃肠功能损伤流行病学调查.中国临床医学，2009，16：863-864发生胃肠功能损伤的危险因素及相关性实验室检测指标P值相关系数OR提示腹水0.05-0.415腹水存在会增加胃肠功能损伤的机会MODS总评分0.05+1.178MODS总评分值越高,胃肠功能损伤发生可能性就越大肠内营养0.001+3.837肠内营养的给予能降低胃肠功能损伤的发生率,且肠内营养与胃肠功能损伤相关性最大杆状核细胞0.05+2.92杆状核细胞存在时,患者胃肠功能损伤可能性降低AGI在ICU的分布情况这是一项上海某三甲医院综合ICU关于AGI分布及对预后影响的临床观察研究，入组病例为66例。研究结果显示：综合ICU的AGI以原发为主；根据ESPEN指南分级，以I~III级为主；I级以肠鸣音异常为主要表现。钟鸣等，ICU住院患者急性胃肠功能损伤发生情况分析.中国临床医学，2016，30（2）：169-171胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后•胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障•胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能•细菌易位，肠源性感染增加•内毒素增加，脓毒血症•炎性介质吸收，全身性炎症反应•患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能•胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394胃肠功能损伤定义1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。2.急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。胃肠功能损伤分级分级概念AGIⅠ级存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险AGIⅡ级胃肠功能障碍AGIⅢ级胃肠功能衰竭AGIⅣ级胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍目录重症患者胃肠功能损伤流行病学胃肠功能损伤是否可以早期EN胃肠功能损伤患者如何实施营养治疗EEN的定义本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量）EEN其他指南推荐24~48h21项RCT显示，重症患者EEN可以降低死亡率21RCTearlyENvsdelayedENorSTD：mortality↓(RR=0.70;95%CI,0.49–1.00;p=0.05)13项RCT显示，重症患者EEN可以降低感染率13RCTearlyENvsdelayedENorSTD：infectioumorbidity↓(RR=0.74;95%CI,0.58–0.93,p=0.01)早期肠内营养的开始时间•早期肠内营养是指发病后48小时内开始EN•血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症•如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段慎重使用肠内营养胃肠损伤与早期肠内营养AGI分级指南推荐意见AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)•建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)•尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)的使用(1C)AGIⅡ级(胃肠功能障碍)•IAH的治疗(1D)•恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)•开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)•胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)AGIⅣ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)•保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)(1D)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.AGI指南在临床工作中的实际应用情况目录重症患者胃肠功能损伤流行病学胃肠功能损伤是否可以早期EN胃肠功能损伤患者如何实施营养治疗首次关注胃肠功能损伤与肠内营养的关系MichaelK.Herbert教授于2008年系统阐述胃肠功能障碍的治疗，首次关注胃肠功能障碍与肠内营养治疗的关系。其中提及，对ICU胃肠道障碍患者，增加膳食纤维、益生元（FOS）、合生元等对改善胃肠道功能有帮助。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394胃肠功能损伤营养治疗流程反复尝试及调整肠内营养，避免早起肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键胃肠功能损伤患者实施EN关注点•营养风险筛查•胃肠道功能评估•能量与蛋白计算•途径选择•配方选择营养风险筛查胃肠道功能评估评分系统•急性胃肠损伤分级•序贯器官衰竭评估和胃肠功能评分微生物指标•内毒素和内源性抗内毒素核心抗体•D-乳酸生化标志物•尿乳果糖/甘露醇比值•肠脂肪酸结合蛋白•瓜氨酸•二胺氧化酶陈薇薇等，重症病人胃肠功能评估的研究进展.外科理论与实际，2016，21（2）：177-179能量与蛋白计算A3a.建议间接热卡测量（热卡车）以确定能量需求。A3b.如果没有间接热卡测量车，可使用热卡预测计算公式或简化公式(25–30kcal/kg/d)。A4.建议持续评估合适蛋白质供给量--Weight-basedequations(eg,1.2–2.0g/kg/d)。途径选择经胃喂养方式vs经肠喂养方式：重症患者的临床预后没有差异配方选择含膳食纤维、含益生元有助于改善胃肠道功能首选常规多聚物配方，不耐受时再考虑预消化配方重症患者EN治疗，首选整蛋白配方配方选择肠内营养制剂种类繁多，如何为患者选择合适的肠内营养制剂的呢？•高耐受，低风险，利于患者胃肠道功能修复，是EN制剂的“最佳选择”•临床研究及观察表明，下列营养元素或可有助于EN制剂修复危重患者的胃肠道功能，提高耐受性，改善患者预后优选EN制剂，修复胃肠功能，改善患者预后中链甘油三酯(MCT)确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担左旋肉碱促进游离脂肪酸的氧化，降低脂肪浓度，防止脂肪泻牛磺酸与胆汁酸结合形成牛黄胆酸，促进肠道细胞增殖低聚果糖(FOS)保持肠内菌群平衡，维持肠道生物屏障膳食纤维促进肠道蠕动，提供能量，维持肠道正常增殖分化助修复高耐受•膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化•膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘膳食纤维可调节肠道功能，防止腹泻与便秘EliaM..AlimentPharmacolTher.2008Jan15;27(2):120-45.AbbyKlosterbuer,BS,RD.NutrClinPract.2011Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纤维利于无膳食纤维Spapenetal.2001Guenteretal.1991Frankenfield&Beyer1989Dobb&Towler1990Schultzetal.2000Schultzetal.2000Schultzetal.2000Hart&Dobb1988Khaliletal.1998Reeseetal.1996Reeseetal.1996Homannetal.1994deKruifetal.1993Richardsonetal.1987Belknapetal.1997Hofmanetal.2001总计研究腹泻发生相对风险95%CI•专利Nutraflora-FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复•专利Nutraflora-FOS能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生FOS保持肠内菌群平衡，提高耐受性KevinWhelan.JNutr.2005Aug;135(8):1896-902.FOS可促进双歧杆菌生长P=NA基线治疗后基线治疗后标准配方组P=0.03FOS组P=0.038FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长P=NA基线治疗后基线治疗后标准配方组FOS组牛磺酸促进肠粘膜增殖,调节肠粘膜生长及修复PerroneEE,LiuL,et.JSurgRes.2012Nov;178(1):155-64.ZahiriHR,PerroneEE,StrauchED.Surgery.2011Sep;150(3):480-9HarrisRipps.MolecularVision2012;18:2673-2686注：图中有颜色标记的为S期细胞数，用于计算增殖细胞数P＜0.05对照组TDCA组•牛磺酸在消化道中与胆酸形成牛磺酸胆盐(TDCA)，不仅能促进脂肪的消化吸收，还能促进肠黏膜细胞的增殖，减少内毒素对肠黏膜细胞的损害，促进小肠绒毛细胞的生长•牛