患者安全目标管理

患者安全目标管理培训一、患者安全目标与要求【目标一】严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确1、落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。【目标一】严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。5、对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。【目标二】严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2、仅在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。【目标三】严格执行手术安全核查制度和流程1、建立与实施手术前确认制度与程序，落实交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。3、建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。4、围手术期预防性抗菌物选择与使用应符合相关规范。【目标四】严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范。3、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。4、建立预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。5、严格执行各种废弃物的处理流程。【目标五】确保用药安全1、建立病房的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）、易混淆（听似、看似）药品、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品及备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。【目标五】确保用药安全4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，应严格按照双人核对、签名程序。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时应注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，并要求医师、护师知晓及严格执行。对新药、特殊药品应建立用药前的学习制度。7、药师应为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、严控药物配伍禁忌，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。【目标六】建立临床“危急值”报告制度1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。4、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。【目标七】防范与减少患者跌倒、坠床、压疮等意外损害事件发生1、评估有跌倒、坠床、压疮等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生，包括语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法。2、认真落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压疮等的健康教育。【目标八】主动报告医疗安全（不良）事件1、医院倡导主动报告不良事件，建立鼓励医务人员报告的机制。2、建立医疗安全（不良）事件报告系统，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告医疗安全（不良）事件，同时医院应制定强制性报告事项。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、保密性、有鼓励员工积极报告威胁患者安全的措施。【目标九】鼓励患者参与医疗安全1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能发生的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。【目标十】加强医务人员有效沟通1、建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。2、确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。3、规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。4、强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。【目标十一】加强医学装备及信息系统安全管理1、遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。2、建立医学装备安全使用的培训机制，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。3、规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。4、落实医院信息系统安全管理与监管制度。二、关键环节、重点部门和重要岗位的管理医疗质量关键环节范围1、危重患者管理2、围手术期管理3、输血与药物管理4、有创诊疗操作医疗质量重点部门急诊科；麻醉科（含手术室）；血透室；内镜室；重症医学科；产房；新生儿病房；消毒供应室；医疗质量重要岗位1、新生儿病区护理；2、检验科艾滋病检测实验室；3、输血科交叉配血实验室；4、输血科血液储存与保管；5、药剂科特殊药品的发放；6、手术中麻醉监测；7、产房助产；内科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况;4、诊疗合理性;5、知情告知制度执行情况;6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);7、对辅助检查结果的分析处理;内科系统质量监控指标8、输血管理；9、会诊制度执行情况；10、申请单填写质量；11、危重病人抢救制度执行情况；12、有无跨科收治病人;13、传染病人一经确诊立即转科;14、新技术新项目管理情况；15、交接班制度执行情况；16、医嘱（处方）质量；外科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况；4、诊疗合理性;5、知情告知制度执行情况;6、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）；7、对辅助检查结果的分析处理；外科系统质量监控指标8、无合并症的择期手术术前住院日≤3天；9、围手术期管理措施是否到位；10、术后切除组织是否按要求送病检；11、输血管理；12、会诊制度执行情况；13、申请单填写质量；14、危重病人抢救制度执行情况；外科系统质量监控指标15、手术分级管理制度执行情况；16、重大（特殊）手术审批制度执行情况；17、新技术新项目管理情况；18、交接班制度执行情况；19、医嘱（处方）质量。急诊科质量监控指标1、全天有三级医师提供诊疗服务；2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；3、交接班制度的执行情况；4、急救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机等）；5、急会诊制度执行情况；6、急救设备熟练使用情况；急诊科质量监控指标7、急救技术的熟练掌握情况；8、危重病人抢救制度执行情况；9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；10、知情告知制度的执行情况；11、检查申请单和门诊医嘱（处方）质量；12、救护车检查情况。ICU质量监控指标1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好，处于备用状态，定期保养记录；5、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数；6、按照制订的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立三级医师及相关科室专科医师查房记录；ICU质量监控指标8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；10、危重病人抢救制度执行情况；11、知情告知制度的执行情况；12、治疗用药的合理性；13、有安全返回病房及出院记录，抢救成功率记录；14、平均住院天数≤7天；15、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标。输血科质量监控指标1、每月对全员临床用血情况进行通报，每年至少进行一次临床输血知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行质控并及时反馈；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要；4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；5、制定、实施控制输血感染的方案；输血科质量监控指标6、临床常规用血或备血超过1600mL、紧急用血应履行报批手续；7、输血不良反应及输血后感染疾病的登记、报告和调查处理；8、规范输血申请单管理；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床申请审批及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；药剂科质量监控指标6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；8、药品不良反应报告制度的执行情况；9、特殊药品管理的执行情况；10、不合理药品监管的执行情况。麻醉科质量监控指标1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程是否合理，是否符合医院感染管理的要求；4、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。三、人员紧急替代方案一、方案启动条件1）同一科室同时接收批量（5人以上）病人入院；2）门、急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者；3）住院患者发生紧急意外情况（如火灾、自杀、走失、多人抢救等）；4）医务人员出现突发重大疾病或危及生命等情况；5）其他院内突发情况严重影响日常工作等情况。二、门诊医务人员紧急替代程序1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前1小时通知本科室主任安排其他人员出诊，并报告门诊部主任或护士长。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前1天通知本科室主任安排相应职称的人员出诊，并报告门诊部主任或护士长。凡进入门诊预约系统的专家须提前2天以上向门诊部申报。3、临床医技、药剂科室值班人员若不能上岗时，本人提前通知本科室主任或组长安排其他人员到岗。4、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应人员到岗。三、急诊医务人员紧急替代程序1、值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科室二线或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、节假日或值班期间急诊科需要会诊，且发现相关科室人员缺岗时，应及时通知相关科室主任及行政值班安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。四、病房人员紧急替代程序1、正常上班时间：因工作繁忙而人员不足