输血不良反应

输血不良反应华中科技大学同济医学院检验系胡丽华教学目的与要求掌握常见输血不良反应的病因、临床特点及预防措施掌握输血传播疾病的相关病原体、预防与控制策略输血不良反应是指输血过程中或输血后发生的不良反应尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但输血仍有风险，依然存在发生输血传播疾病(感染性风险)及其它输血不良反应(非感染性风险)的可能按发病时间分类:-急性输血反应：输血后立即或24小时内发生-迟发性输血反应：输血后24小时发生按病因学分类：名称免疫因素溶血反应红细胞血型不合发热反应血小板、白细胞等抗体过敏反应IgA等抗体输血后紫癜血小板同种抗体输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)植入有免疫活性的淋巴细胞输血相关性急性肺损伤(TRALI)白细胞抗体名称非免疫性因素感染性休克细菌感染充血性心衰输血量过多或过快含铁血黄素沉着症多次输血枸橼酸盐中毒输大量抗凝血高血钾血症输大量储存血一、输血不良反应(非感染性)（一）发热性非溶血性输血反应发热性非溶血性输血反应（FNHTR）定义：是指在输血中或输血后体温升高≥1℃，并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应发热性非溶血性输血反应（FNHTR）受血者血清中的白细胞抗体与献血者的白细胞或血小板反应：66%-88%FNHTR由HLA(人类白细胞抗原)抗体、HNA(人类粒细胞抗原)抗体或HPA(人类血小板抗原)抗体引起FNHTR发生率约为0.5％～1.0％，是最常见的输血不良反应，约占总输血不良反应的52.1％必须与溶血反应和败血症区别1．常见于多次输血者或经产妇，并有反复发热史2．输血中或输血后2小时内体温升高1℃以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛3．外周血白细胞数可轻度升高，部分患者血清中可检出抗白细胞抗体发热性非溶血性输血反应（FNHTR）临床特点1．血液制品及采输血器具应保证无致热原物质2.采血与输血应严格无菌操作。3．对反复发生发热性输血反应者可预服退热剂等。4．对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。发热性非溶血性输血反应（FNHTR）预防措施（二）过敏性输血反应过敏性输血反应是常见的输血不良反应输注全血、血浆或血液制品后可发生轻重不等的过敏反应，特别是在输注血浆蛋白制品后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡，其中以荨麻疹最为多见预防:1.有输血过敏史者输血前半小时口服抗组胺药等。2.对有IgA抗体需输血者可输注洗涤红细胞。过敏性输血反应（三）溶血性输血反应给受血者输入不相容的血液会引起急性或迟发性溶血性输血反应。前者多由ABO血型不相容输血引起，人为差错是其主要原因，以误认受血者身份最为常见；后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容最为常见，临床上极易漏诊，输血前检查不规范是其主要原因溶血性输血反应(HTR)的分类按发生原因分为：-免疫性溶血反应:献血者和受血者之间的血型不相容，ABO、Rh和其它红细胞血型不合，抗体介导的红细胞破坏-非免疫性溶血反应：输液错误、针头过小或血液预热不当等非免疫因素介导的溶血按发生缓急分为：急性溶血性输血反应(AHTR)和迟发性溶血性输血反应(DHTR)按溶血部位分为：血管内溶血与血管外溶血非免疫性溶血反应受血者或献血者红细胞本身有缺损、膜缺陷，在血清中补体的参与下，发生红细胞破坏输血前红细胞就已受到破坏，如冰冻、不适当加热、加入高渗、低渗溶液，机械损伤、剧烈震荡、加压等急性、迟发性溶血性输血反应的对比时间溶血部位抗体急性24hr血管内溶血IgM类抗体介导迟发性24hr血管外溶血IgG类抗体介导抗体介导的溶血IgM抗体：典型的天然存在的血型抗体，最常见的就是ABO血型系统IgG抗体：典型的同种抗体，由怀孕或输血诱导产生的，最常见的就是Rh血型系统ABO不配合输血IgM：血管内溶血，立即型机理:抗体与红细胞膜上血型抗原结合→抗原抗体反应→激活补体→形成膜攻击复合物→红细胞在血管内迅速破坏、释放血红蛋白→血浆及尿中出现游离血红蛋白急性溶血过程产生的炎症介质、细胞因子等→引起血压下降、支气管痉挛、发热等，同时激活凝血系统→急性肾衰竭、休克、DIC→死亡受血者体内迟发性溶血性输血反应输血前-不规则抗体筛查阴性-交叉配血试验阴性输血后-用输血后的血清进行交叉配血试验呈阳性-检测到不规则抗体-临床和实验室检查结果证明溶血-既往有怀孕或输血史迟发性溶血性输血反应中血红蛋白的变化受血者体内临床特点1．ABO血型不合可致严重急性溶血反应，甚至导致死亡；Rh血型不合可发生迟发性溶血反应。2．症状与体征3．休克4．弥散性血管内凝血（DIC）溶血性输血反应(HTR)急性溶血性输血反应症状和体征发热、寒战头晕、恶心呼吸困难腰背疼痛低血压/心动过速尿少/无尿等迟发性溶血性输血反应（血管外溶血）症状和体征很多病人症状不明显-虚弱-不舒服-头疼体征和实验室检查-发热-黄疸（高胆红素血症）-血细胞比容（Hct)降低-直接抗球蛋白试验阳性溶血性输血反应的诊断根据临床症状判断测定血浆游离血红蛋白测定尿血红蛋白，尿常规核对配血试管的血标本复核血型：输血前、后受血者血标本，供血者标本不规则抗体筛选重做交叉配血试验直接抗球蛋白试验检查有无非血型不合的溶血原因溶血性输血反应的治疗立即停止输血，保持静脉通道抗休克防止肾衰防止DIC严重病例应早期换血配合型输血治疗溶血性输血反应的预防标本采集：认真核对，确认病人和标本正确无误，严防任何差错认真仔细地进行输血前实验室检查：-ABO/Rh血型鉴定-不规则抗体筛查：尤其是经产妇和有输血史的患者必做-交叉配血试验输血前：核对、确认病人和输血量的正确无误输血中和输血后：密切观察病人急性溶血性输血反应小结最常见的原因：ABO血型不相合（血管内溶血）最常见的临床症状：发热、休克、肾衰、弥漫性血管内凝血等最主要的原因：责任事故（血标本错误等）（四）输血相关性急性肺损伤(TRALI)输血相关性急性肺损伤(TRALI)定义：是指受血者从开始输注血液制品到完毕后2～6h内，由于输入含有与受血者人类白细胞抗原(HLA)相应的抗-HLA、人类粒细胞抗原(HNA)相应的抗-HNA的含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致突然发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿目前认为，TRALI发生与输入含有血浆的血液制剂中存在某些白细胞抗体(HLA、HNA)或生物活性脂质密切相关输血相关急性肺损伤(TRALI)病因引起TRALI的抗体90％以上来自献血者，少数来自受血者献血者往往是妊娠3次以上的妇女，白细胞抗体则包括HLA-I、HLA-Ⅱ(人类白细胞抗原HLA)类抗体和HNA1、HNA2(人类粒细胞抗原HNA)抗体，大多数TRALI都与这些抗体相关受血者的人类白细胞抗原(HLA)、人类粒细胞抗原(HNA)与供血者血浆中的HLA抗体、HNA抗体结合，激活补体，使中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激活，从而导致毛细血管内皮细胞损伤、肺毛细血管通透性增加、肺泡间质水肿，影响了气体交换并出现低氧血症输血相关急性肺损伤(TRALI)发病机制输血相关急性肺损伤(TRALI)发病率：差异大-欧美报导0.01%-0.04%(万分之1-万分之4)-日本0.16%（万分之16）死亡率：5%-25%-美国：死亡率20.1%(FDA)-英国：死亡率25%(SHOT)输血相关急性肺损伤(TRALI)症状及体征–输血后2-6小时内出现急性呼吸窘迫伴发热出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫，且不能用输血前原发疾病解释–低氧血症：血气分析，动脉血氧分压(或血氧饱和度）300mmHg–低血压：心脏不扩大，血管无出血–胸部X光：双侧肺门有渗透阴影–严重患者伴非心源性肺水肿输血相关急性肺损伤(TRALI)-胸片输血相关急性肺损伤(TRALI)的诊断急性肺损伤-组织缺氧急性发作-肺双侧浸润-发热、轻度低血压输血后6小时内发生：输入含有血浆的血制品（新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞等）排除其他急性肺损伤原因：败血症、肺炎、弥漫性血管内凝血、异物吸入等实验室诊断主要依赖于对供血者及受血者血液中HLA(人类白细胞抗原)和HNA(人类粒细胞抗原)抗体的检测。也可应用PCR技术进行检测。输血相关急性肺损伤(TRALI)输血相关急性肺损伤(TRALI)的治疗立即停止输血呼吸支持–吸入高浓度氧气–气管插管/机械通气如果得到迅速治疗，绝大多数患者在48－96小时内，情况会得到改善输血相关急性肺损伤(TRALI)的预防慎用血浆，尤其是经产妇血浆输注不含白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液体外循环中加设白细胞过滤装置（五）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）定义：是指受血者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系统识别和排斥，供血者淋巴细胞在受血者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内的组织器官及造血系统，是致命性的免疫性输血并发症发病率：0.1%-1%死亡率：90%-100%供血者与受血者HLA不相容供血者血液中存在免疫活性细胞受血者免疫无能，不能排斥供血者细胞输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）发生条件输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）易患人群免疫功能低下－先天性免疫缺乏－早产儿、新生儿－接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者近亲间输血输注大量“热血”和新鲜血的患者TA-GVHD的发病机制较为复杂，至今还未明确TA-GVHD的发生及预后与受血者的免疫状态、输入的淋巴细胞数量及供者HLA有关1.TA-GVHD发生于任何因素所致免疫系统严重缺陷的受血者输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）发病机制2.与输注淋巴细胞数量有关-输入的供血者活性淋巴细胞数量多少与TA-GVHD发生及严重程度密切相关-一次输入供血者106免疫活性T淋巴细胞，可能引起免疫缺陷症者发生TA-GVHD-输入异体淋巴细胞数量越多，TA-GVHD病情越严重，死亡率越高-临床上应用的全血、悬浮红细胞、单采血小板等含有淋巴细胞数量2.0X109/L，均可诱发TA-GVHD3.与受血者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血后并发TA-GVHD的危险性较非亲属间高:美国人群中高21倍，德国人群中高18倍，日本人群中高11倍。GVHD潜伏期2-30天，多数在输血后7～14天出现临床症状发热：多为高热皮肤损害：皮肤红肿、疱疹、皮肤剥落等肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著输血后2-3周死亡（死于感染）输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)临床表现TA-GVHD临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性TA-GVHD诊断病史、输血史临床症状、体征实验室检查：找到异体淋巴细胞TA-GVHD漏诊原因缺乏对TA-GVHD的认知TA-GVHD起病突然，发展迅速，病情严重，往往未作出临床诊断患者即已死亡TA-GVHD临床表现缺乏与输血相关的特异性TA-GVHD治疗无特效治疗方法抗-CD3抗体对早期有效大剂量肾上腺皮质激素免疫抑制剂(抗胸腺球蛋白等)＋抗感染治疗TA-GVHD预防严格掌握输血适应证，避免不必要输血：提倡自体输血，慎用“热血”、新鲜血，不用近亲血血制品辐照（最佳方法）：输血前应用γ射线进行辐照血液制品，使淋巴细胞丧失增殖能力-除新鲜冰冻血浆和冷沉淀外，临床输注的其它血液成分均需要辐照处理由于TA-GVHD发病急，漏诊误诊率高，疗效差，病死率90%。因此预防尤为重要（六）血小板输注无效血小板输注无效(PTR)定义：是指患者在输注合适剂量的血小板后没有产生“适当的反应”，即连续两次输注足量随机供者血小板后，没有达到合适的校正血小板计数增加值(CCI)，临床出血