脊柱骨折

脊椎骨折新乡市第一人民医院骨科裴济民2014-03-17概述比较常见，约占全身骨折的5-6%以胸腰段多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折，脱位。合并脊髓损伤最高可达70%。解剖概要：1．组成：①脊柱由7个颈椎，12个胸椎5个腰椎，5个骶椎及4个尾椎组成，共33块。②颈胸、腰段为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为1块。③生理弯曲。脊柱整体观解剖结构1．结构特点：1)椎体2)椎弓：椎弓根+椎板，椎弓根峡部3)横突和棘突4)前、后纵韧带5)黄韧带6)棘上韧带7)棘间韧带8)椎间关节：椎间关节面的渐变椎间盘前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间，棘上韧带解剖结构9.钩椎关节10.椎间盘11.椎管：内壁组成，横断面形状变化，大小测量12.神经通道：椎管内段和椎管外段a)颈椎间管b)侧隐窝c)椎间孔解剖结构13）脊柱的动脉：节段性14）脊柱的静脉：广泛吻合浅丛；无瓣膜，可双向流动；壁薄；不与动脉密切伴行。15）脊柱的神经分布。脊柱的稳定3．脊柱稳定的“三柱”根念（Danis1984）前柱：前纵韧带，椎体前份和椎间盘前份中柱：椎体后份，椎间盘后份和后纵韧带后柱：关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带。脊柱的特点—颈椎4．脊柱各段特点：①颈椎：a．C3-C7共同特点：椎体侧方有钩突；椎孔较大，呈三角形；关节突方向近似水平位；横突有孔，过椎动脉；棘突分叉。b.C1：无椎体，前后两弓及两侧块。c.C2：有齿状突。d.C7：棘突长，不分叉。胸椎①胸椎：a.椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成胸肋关节。b.椎孔较小，呈园形c.关节突方向呈冠状位，有利于旋转d.横突有肋凹，与肋结节形成肋横关节e.棘突长，向后下，彼此相接作叠瓦状。椎间盘肋头关节肋横突关节腰椎①腰椎：a.椎体大，呈肾形b.椎孔呈三角形或形。a.关节突方向大致呈矢状位。b.横突较细小。c.棘突大，呈长方形。骶椎和尾椎①骶椎：融合成一块，骶骨岬，骶髂关节②尾椎：融合成一块，呈三角形。脊柱骨折的病因病因：1．间接暴力：绝大多数，如：高空坠落，重物砸伤。2.直接暴力：少数。如：枪弹伤。胸腰椎骨折分类a)单纯楔形压缩骨折b)稳定型爆破骨折c)不稳定型爆破骨折d)Chance骨折e）屈曲-牵拉型损伤f）骨折并脱位颈椎骨折分类a)屈曲型损伤b)垂直压缩损伤c)过伸损伤d)不甚了解机制损伤：齿状突骨折临床表现1．有外伤史2．局部疼痛，腰背部或颈部痉挛，不能站立，翻身困难。3．合并腹膜后血肿症状。4.合并神经损伤表现。检查和诊断1．详细询间病史，注意其他部位损伤（复合伤的判断）。2．全面，有目的地进行体格检查。检查时要先处理紧急情况，抢救病人生命。3．逐个进行，望、触、动、量顺序。4．检查是否有脊髓损伤。5.X线检查6．CT或MRI检查。急救搬运1．用木板或门板搬运2．搬运方法：滚动法，平托法。3．对颈椎损伤病人，专人牵引，严禁强行搬动头部。治疗1若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。2．保守治疗：①适应症：a单纯性压缩骨折不到1/5者，b年老体弱不能耐受手术。c无神经压迫症状。②方法：a)卧硬板床，垫枕。b)牵引复位，颅骨牵引，手法牵引，悬吊复位。c)腰背肌功能锻炼：仰卧法，俯卧法d)外固定：石膏背心，颈胸石膏，支具固定。手术治疗手术指征：a)开放性脊柱损伤并有异物存在者。b)椎体爆裂骨折或骨折脱位，影像学检查明确显示有骨折片或椎间盘内容物侵入椎管者。c)脊椎中、后柱损伤有椎板，椎弓根或关节突骨折碎片侵入椎管者。d)关节要跳跃径经颅骨牵引不能复位者.e)脊椎中、后柱遭受破坏需要进行稳定手术者f)由于蛛网膜下腔出血，瘫痪平面上开，症状逐渐加重者。手术方法脊柱骨折腰1锥体骨折腰椎骨折的侧位片压缩骨折合并滑脱常见的固定方法1钢丝固定常见的固定方法1植骨融合固定方法2钢板固定植骨融合固定方法2椎弓根固定椎弓根固定复位植骨骨质疏松性脊柱骨折术前定位术中穿刺建立通道置入球囊注射骨水泥脊髓损伤脊髓解剖：1．形态：A.三个主要功能分区，颈膨大，胸段脊髓，腰膨大。B.脊髓与椎骨的位置。2．内部构成：A.脊髓灰质：脊髓灰质的板层构筑，脊髓灰质细胞柱。B.脊髓白质：C.脊髓的重要传导束及其传导路径。3.脊髓节4.脊髓的血供5.脊髓的被膜及椎管内腔隙。1)硬脊膜2)蛛网膜3)软脊膜6.脊神经1)脊神经根2)脊神经节3)脊神经分支脊髓的生物力学脊髓损伤的病因骨性压缩或分离神经性出血性坏死伸展与旋转拉伸直至裂开屈曲与旋转挤压脊髓损伤分类1．完全性截瘫2．不完全性截瘫脊髓损伤病理：按损伤的部位和程度可分为：1．脊髓震荡2．脊髓挫伤与出血3.脊髓断裂4.脊髓受压4.马尾神经损伤脊髓损伤的临床表现及诊断：1．典型表现：感觉、肌力、反射、肛门及膀胱括约肌功能障碍。2．完全横断与不全横断。3．上、下运动神经无瘫痪。4．不同节段损伤表现不同。5．截瘫指数评定。6．鉴别诊断。脊髓损伤的治疗：1．急救与搬运1)就地简单检查2)担架、门板或木板3)安全搬运伤员1．治疗原则：1)治疗愈早愈好。2)整复脊柱骨折脱位。3）采用综合治疗：脊髓切开，局部冷疗，多种药物，高压氧。手术指征：1.脊柱骨折-脱位有关节突交锁者2.脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在着3.影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者4.截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动出血者4）.预防和治疗并发症：a)防治褥疮b)防治泌尿道感染和结石c)便秘的处理d)防治呼吸道感染e)体温失调的处理5）康复治疗与功能重建练习1、搬运脊柱骨折病人最正确的体位是：A、侧卧位B、仰卧屈曲位C、仰卧过伸位D、俯卧过伸位E、半坐卧位（C）2、男，56岁，高处坠落伤，查体：颈部压痛，四肢瘫痪，呼吸困难，痰鸣音较重，X线片示：C4-5骨折脱位。该病人应首先采取那项措施？A、上呼吸机B、气管切开C、吸氧D、手术复位固定E、呼吸兴奋剂（B）3、胸腰椎骨折脱位合并截瘫最好的处理：A、卧硬板床，腰背下垫枕复位B、尽早手术复位并行椎管减压C、两桌法整复骨折脱位D、双踝悬吊法整复骨折脱位E、双下肢骨牵引整复骨折脱位（B）4、下列哪项可早期区别脊髓完全损伤与不完全性损伤？A、X线摄片了解骨折脱位程度B、腰穿做奎肯试验C、反复的神经系统查体D、完全损伤表现为痉挛性瘫痪，E、完全损伤表现为受伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失（C）5、脊柱骨折脱位合并截瘫手术指征应除外：A、骨折脱位合并关节突交锁者B、X线片示有碎骨片突入椎管压迫脊髓者C、截瘫平面不断上升者D、腰穿压颈试验脑脊液有梗阻者E、手法复位未能完全复位者（E）6、腰椎后路L4-5椎板间开窗，椎间盘切除术后的康复包括：A、腰背肌训练B、腰围保护一年C、直腿抬高练习D、卧床三个月E、腰部硬质支具保护六个月（AC）7、题干：男，30岁，车祸致颈部疼痛、四肢无力3小时，神志清，查体：颈部压痛（+），Hoffman（+），双膝反射亢进，双上肢屈肘肌力差，双手握力、双下肢肌力IV级第一问：为正确诊断，应采取的必要检查是：A、心电图B、颈部MRIC、摄颈部正、侧位X线片D、脑血流图E、颅脑CTF、血常规、肝功、乙肝五项（BC）第二问：X线片示：C5椎体骨折，MRI示C5椎体下缘向后突入椎管压迫颈脊髓，临床诊断为：C5椎体骨折并不全截瘫。其治疗原则：A、治疗越早越好B、功能重建与康复训练C、固定融合以恢复脊柱稳定性D、脊髓损伤早期避免应用糖皮质激素E、预防治疗并发症F、手术减压（ABCF）第三问：该患者手术治疗时应该：A、颈椎后路双开门脊髓减压术B、颈椎后路双开门硬脊膜切开脊髓探查减压术C、颈前路C5椎体次全切除，椎间植骨内固定术D、颈椎后路椎体钉-棒系统固定，颈椎前路椎间融合术E、尽早应用颅骨牵引F、人工颈椎间盘置换术（CE）