快速康复在胸外科的应用

快速康复在胸外科的应用包沙日娜快速康复的起源20世纪70年代,欧美国家被提出，最初用于急诊病人的救治，通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[1]。1997年丹麦外科医生Wilmore和Kehlet将快速康复理念应用于外科手术，提出快速康复外科概念,手术中进行探索,取得了良好效果[2]是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施，主要包括快速通道麻醉(fast-trackanesthesia，fTrA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等，来减少患者生理和心理应激，从而达到快速康复目的[3-5]。快速康复外科（fasttracksurgery,FTS）快速康复的概念快速康复在胸外科的应用010203040506070809围术期心理护理胸腔引流管的管理术后镇痛手术技术围术期呼吸功能和体位锻炼术前免灌肠方案的应用术前禁食方法及围术期营养胃管留置与胃肠减压麻醉管理0103040506070809021.围术期心理护理围术期心理护理是快速康复外科的重要组成部分。有研究显示约有80.7%手术患者产生焦虑,68%手术患者产生抑郁,不能很好配合手术,增加手术危险性和术后并发症发生率。适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导)对临床治疗可起到辅助和促进作用,有利于患者的恢复。术后早期锻炼戒烟肺功能训练术前建议有氧运动040302012.围术期呼吸功能和体位锻炼3.术前免灌肠方案的应用SlimK等作者研究表明,术前灌肠会增加患者不适,导致肠道菌群移位,水电解质紊乱,甚至影响到术中循环的稳定[6]。钟就娣等[7]临床研究提示，免灌肠组食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间明显优于对照组患者,术后腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生率较对照组低，说明食管癌手术患者术前免灌肠是安全可行的,可以减少患者的不适感、减少术后并发症的发生率、缩短患者的住院时间、减少医疗费用的支出,符合快速康复的外科理念。4.术前禁食方法与胃肠减压传统胸外科通常要求术前晚进流食,术前6～8h禁食,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明,在胃功能正常的情况下,进食固体食物6h后胃可排空,液体食物2h内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术,对机体造成较大消耗和较强的应激反应,可严重破坏内环境稳定[8]。食管手术术后营养支持，传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。此外，静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。国内多组食管癌手术FTS研究[9-10]，术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液，排气后即开始经口进流食。5.胃管留置与胃肠减压食管手术术前常规使用胃肠减压,以减轻术后胃潴留及腹胀程度,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦,加重机体应激反应,明显延迟正常胃肠功能恢复。有研究表明,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力,促使消化液反流,导致肺部并发症，此外,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激,会导致患者的不适感,从而引发恶心、呕吐。Nelson等[11]研究显示,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症,建议选择性应用。6.麻醉管理与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件,加速麻醉后的恢复,避免术后的并发症,减轻术后疼痛,降低术后应激反应,是开展快速康复外科的必要保障。有作者认为[12]，术中体温下降可导致术后切口感染几率增加,诱发心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害,凝血障碍,术中失血量、病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术室温度30℃;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部和上肢体温,使用温热的无菌生理盐水(40℃)冲洗胸腹腔等措施可使患者中心温度始终维持在35℃以上,从而减轻手术应激反应,有效保护脏器功能。7.手术技术采用微创手术技术，包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及近来出现的无血手术技术，能最大限度降低手术刺激所造成的机体应激反应及炎症反应,病人才有可能在术后快速康复。机械吻合及切割能缩短手术时间，胸腔镜手术已被证实能加快病人康复、缩短病人住院时间,不增加并发症的发生。8.术后镇痛有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件。减少疼痛应激,有利于患者早期下床活动,促进胃肠功能恢复。陈国强等[16]采用多模式术后镇痛方式,在患者自控镇痛(PCA)基础上,加用48h持续硬膜外镇痛、NSAIDS贴膜镇痛技术,获得了较好的镇痛效果,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰,降低了心肺功能障碍的发生率。9.胸腔引流管的管理传统上胸部引流管的拔除指征为24h引流量小于50-100mL，常常导致胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内，本身就会刺激胸膜漏出更多液体，由于与外界相通，留置时间越长，增加感染的几率越大，同时，胸引管会限制与之相接触的局部肺复张，并随呼吸运动刺激肺脏层神经末梢，使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度，增加肺不张的发生。赵光强等[13]认为在观察24h内胸引量有减少的趋势后，即可拔除胸引管，减轻胸引管所带来的胸部并发症。外科技术发展方向缩短住院日减少并发症安全可靠提供更好的医疗服务降低再住院率展望未来FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应,加速病人的康复,参考文献[1]PriceDL.Fasttrackandnewmethodologyinhospitalplanningandconstruction.HospProg,1972,53(6):50-57.[2]WILMOREDW.Fromcathbertsontofast2tracksurgery:70yearsofprogressioninreducingstressinsurgericalpatients[J].AnnSurg,2002,236(5):643-648.[3]LiJS.SystemiccognitiontoconnotationofFTS.NationalMedJChin,2007,87(8):515-517.[4]JiangZW,LiN,LiJS,etal.OnconceptionandclinicalsignificanceofFTS.JChinModSurg,2007,27(2):131-133.[5]KehletH,WilmoreDW.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.AmJSurg,2002,183(6):630-641.6]SlimK,VicautE,PanisY,etal.Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparation[J].BrJSurg,2004,91(9):1125-1130.[7]钟就娣，辛明珠，孔丽丽.快速康复外科理念在食管癌患者术前免灌肠的应用.护士进修杂志，2010,25(5):443-444.8]黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2007,14(2):65[9]周福有,王立东，王建坡，等.食管癌快速康复外科应用效果分析.郑州大学学报(医学版)2009,44（1）：63-66[10].陈国强,纪勇,黄斌，等.食管癌患者应用快速康复外科治疗的安全性及有效性分析.东南大学学报(医学版),2010,29(6):657-661.[11].NELSONR,TSEB,EDWARDSS.Systematicreviewofprophylacticnasogastricdecompressionafterabdominaloperations[J].BrJSurg,2005,92:673-680.[12].陈国强,纪勇,黄斌，等.食管癌患者应用快速康复外科治疗的安全性及有效性分析.东南大学学报(医学版),2010,29(6):657-661.[13]赵光强黄云超陈小波,等.快速康复外科在肺癌手术中的应用研究.中国肺癌杂志,2010,13（2）：102-106.