口腔颌面医学影像诊断学颌面骨骨折及系统性疾病

口腔颌面医学影像诊断学十堰市人民医院放射科刘玥•第八章颌面骨骨折•第一节概论•第二节牙槽突骨折•第三节下颌骨骨折•第四节上颌骨骨折•第五节颧骨、颧弓骨折•第六节鼻骨骨折•第九章系统病在颅骨及颌面骨的表现目的和要求•掌握：颌面骨骨折X线片观察要点、骨性愈合时间、上下颌骨骨折类型及好发部位。颅面骨骨纤维异常增殖症的X线表现。•熟悉：颌面骨骨折基本X线表现。•了解：朗格汉斯组织细胞增生、白血病及糖尿病可能出现的颌骨病变的X线表现。。第8章颌面骨骨折概述：颌面骨骨折比较常见，约占全身所有骨折的3.2~3.8%。颌面骨外伤怀疑有牙及颌面骨骨折者均需要X线检查。X线检查的目的是确定骨及关节损伤的存在、部位、类型以及有无并发症。在治疗过程中可作为观察疗效的依据。颌面骨骨折在临床上颇为常见，包括牙槽突骨折、下颌骨骨折、上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折及鼻骨骨折等。第1节概论•一、骨折的基本X线表现•二、骨折X线片观察要点•三、骨折的愈合一、骨折的基本X线表现1、骨折线是贯穿密质骨与松质骨的透光线，呈线状或锯齿状，宽度不一，其形态多为横形、纵形、螺旋或丫形等。2、异常致密线骨折两端相重叠时可见，多见嵌入性骨折。3、骨小梁扭曲紊乱见于松质骨骨折。4、游离碎骨片多见于粉碎性骨折。5、压缩变形上颌骨颧骨骨折时可见上颌窦变形及积液。6、骨缝分离常见为骨缝裂开，如颧额缝等。第1节概论二、骨折X线片观察要点★1、骨折的部位与数目：（直接骨折、间接骨折）2、骨折的类型：（完全性、不完全性）3、骨折的移位：可影响咬合、咀嚼、吞咽和语言等功能。4、骨折线与牙的关系5、骨折线与营养管及正常骨缝影像的区别三、骨折的愈合（一）血肿形成期骨折同时有血管破裂出血，血肿充满断端组织间隙，骨折端附近骨细胞因损伤和缺血而死亡，血肿通常在伤后4~5小时即可凝固。（二）肉芽组织修复及机化期在折后24~48小时内，血肿周围有新的毛细血管和肉芽组织形成，以及成骨细胞开始长入血肿内，使血管机化。（三）骨痂形成期骨折断端附近的骨外膜深层及骨内膜产生大量的成骨细胞，散布在两断端间的肉芽组织中，机化的血块逐渐变为骨样组织，再钙化形成骨痂。（四）成骨塑形期骨内外骨痂和桥梁骨痂完全融合并骨化，逐渐形成成熟骨结构，骨折线随骨痂的骨性愈合而消失，形成规律的骨板层和骨小梁。[临床表现]有明显外伤史，颌面骨骨折有肿胀，疼痛、出血、畸形、功能障碍等表现不同时期的骨折X线表现1、早期骨折线清晰，骨折断端有轻微的骨吸收，断端边缘不规则。2、中期骨折线逐渐模糊，密度增高，骨折断端有骨痂形成。3、晚期骨痂逐渐融合，塑形，骨折线消失，骨小梁排列逐渐规则。4、骨折愈合不良X线表现为骨痂出现延迟，稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。5、骨折不愈合X线表现为骨折断端变圆、变宽、边缘光整，断端间有明显裂隙。骨折愈合在X线片显示的时间取决以下因素：1、年龄2、营养3、健康状况4、骨折的性质及程度5、临床治疗情况X线片上一般在3~6个月可见骨性愈合征象，儿童时间要短些。而临床上在骨折1~2月后就基本愈合，此时由于是未钙化的骨样组织，故X线片上不能显示骨痂。第二节牙槽突骨折牙槽突骨折多发生在上颌前牙区.临床上牙槽突常伴有唇组织及牙龈损伤、肿胀、撕裂等，也可伴有牙脱位及牙折。牙槽突骨折以根尖片、颌片检查最清楚。X线上表现为横行、斜行及纵行骨折线条，应与营养管相鉴别。第三节下颌骨骨折1、下颌骨位置较为突出，是颌面损伤的好发部位，约占颌面骨折的45%~79%。2、下颌骨骨折好发于下颌颏孔区、正中联合、体部、下颌角部及髁状突。3、下颌骨骨折除了受直接外力所致的骨折外，有时还有发生他处的间接骨折。4、下颌骨骨折后，骨折片的移位方向，除了外力作用的方向及大小外，最主要的是由于附着在骨面上的肌牵引。[临床表现]局部软组织肿胀，疼痛，皮下出血形成大片瘀斑，有时可出现咀嚼及吞咽困难，咬合错乱，开口受限。骨折端移位后产生面部畸形，如有神经损伤则有下唇麻木。[影像学表现]X线检查可选择下颌骨侧位、下颌骨后前位、下颌骨开口后前位、下颌前部颌片及全景片，髁状突骨折可选颞下颌关节侧位片，必要时可选用CT检查。下颌骨骨折可表现为单发、多发或粉碎性骨折，也可表现为完全性骨折或不完全性骨折。颌骨骨折特点：•1、骨折断端移位：•2、咬合错乱：•3、骨折端异常动度：•4、下唇麻木：•5、张口受限：•6、影响呼吸和吞咽：颌骨骨折特点：•下颌骨：•1、骨折断端移位：下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，应特别注意。髁状突骨折，多因间接受力所致，可与颏部骨折同时发生，应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显。•一侧颏孔区骨折常伴有对侧下颌角部、升支或髁突的间接骨折，故必须做双侧X线检查，以免漏诊。•2、咬合错乱：颌骨骨折最常见的体征。对颌骨骨折的诊断和治疗有重要的意义。•3、骨折端异常动度：正常情况下，下颌骨运动时是整体运动的，在发生骨折的情况下才会出现异常运动。•4、下唇麻木：下颌骨骨折时，如伴发下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。•5、张口受限：颌骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛、颞下颌关节损伤等原因，使张口受限。特别是下颌骨骨折，对张口运动影响较大。•6、影响呼吸和吞咽：下颌骨骨折可因骨折段移位，影响呼吸和吞咽功能。1、颏部骨折单发颏部骨折断端移位不明显或无移位。多发或粉碎性骨折，骨折端因附着于颏棘的肌牵引向后下移位，或因颌舌骨牵引向中线移位，而显示下牙弓变窄。有时可伴有一侧或两侧髁状突的间接骨折。2、颏孔区骨折单发性骨折多见，骨折线为纵形、斜形；也可见粉碎性骨折，骨折分为长、短骨折段。长骨折段主要受双侧降颌肌群牵引向下内移位，短骨折段主要受升颌肌群牵引向上前方并稍偏向内侧移位。颏孔区骨折有时也可发生其他部位的间接性骨折。3、下颌角部骨折多发生在下颌骨体部第三磨牙的远中侧，可为间接骨折，也可由直接暴力所致。骨折线一般由前斜向后下至下颌角，或由后上至前下方。若骨折线发生在咬肌、翼内肌附着之前，其骨折段同颏孔区骨折。4、髁状突骨折为下颌骨升支部的好发部位，约占下颌骨骨折的23%。髁状突骨折是指从下颌乙状切迹水平向后至下颌升支后缘以上任何部位的骨折。骨折可为一侧髁状突，也可双侧同时发生。双侧髁状突骨折伴移位时，下颌升支被拉向上方，后牙早接触，前牙呈开颌状态。国内有作者将髁突骨折分为如下四类：（1）一般规律类：指折断后髁状突位于关节窝内，骨折断端有移位或无移位，无移位者愈合快；有移位者折断块前下呈重叠移位。一般经过塑形可恢复正常解剖形态。（2）髁状突内弯移位发生于髁颈部，髁状突骨折后内弯移位，断端成角畸形。儿童经过数年后可逐渐变直，而在成人则不易变直，形成畸形。（3）前脱帽类髁状突头部一小部分骨折，折断小骨块多因翼外肌牵拉向前上内移位。儿童者，折断小骨块可吸收，髁状突重建；成人则见小骨折段移位近者，错位愈合致髁状突畸形，移位远者形成关节鼠。（4）髁状突骨折伴脱臼类多发生于髁颈部，骨折后髁状突脱位到关节结节下方或前上方。儿童髁状突可为“青枝”骨折，应作两侧对比观察。第四节上颌骨骨折上颌骨是面中部最大的骨骼，上颌骨骨折占颌面骨损伤的15.2%，约为下颌骨骨折的1/3。常伴有不同程度的其他部位的损伤，特别是颅脑损伤。[临床表现]上颌骨骨折有鼻腔出血，下眼睑肿胀，淤血，出现“眼镜征”。眼球突出或出现复视、视力障碍；上颌骨骨折移位明显，表现为面中部凹陷，左右不对称。常有咬合错乱。损伤神经时可出现麻木。伴有颅底骨折时可有脑脊液鼻漏及颅神经损伤症状。第四节上颌骨骨折•上颌骨•1、骨折线：临床上最常见为横断形骨折。骨折最易发生的部位是在上颌骨与邻骨相连的骨缝。[影像学表现]上颌骨骨折首选华氏位片，腭骨骨折可选上颌颌片，必要时可选CT检查。上颌骨骨折可以是单侧或双侧，上颌骨有表情肌附着，骨折后移位轻。单侧上颌骨骨折一般向后内或后外移位，双侧骨折则向后下移位。腭骨骨折在颌片上多显示横行或纵行骨折。上颌骨骨折按其好发部位分三型：1、LeFortI型骨折骨折线从梨状孔下部，经牙槽基底部，向后至上颌结节呈水平方向延伸至翼突，为一条密度减低不整齐的裂隙影。显示出上颌窦内侧壁、颧牙槽嵴折裂，并伴有牙损伤。2、LeFortII型骨折骨折线横过鼻背，通过眶内下、眶底，经眶下缘、颧骨下方向后达翼突。3、LeFortIII型骨折骨折线横过鼻背、眶部、经颧骨上方达翼突。常伴有颅脑损伤及颅底骨折。骨折波及上颌窦时。窦腔密度增高。需要与上颌窦炎及息肉相鉴别。骨折移位可致上颌窦腔变形，左右眼眶大小不对称，眶下缘不在同一水平面。（1）示上颌骨LeFortI型骨折（2）示上颌骨LeFortII型骨折（3）示上颌骨LeFortIII型骨折上颌骨骨折（CT三维图像）上颌骨•三对支柱：承受咀嚼压力，传导至颅底。均下起上颌骨牙槽突，上达颅底。•1、尖牙支柱：又称鼻额支柱，承受尖牙区的咀嚼压力。•2、颧突（上颌）支柱：主要承受第一磨牙区的咀嚼压力。•3、翼突（上颌）支柱：主要承受磨牙区的咀嚼压力。与颌骨运动相关的主要肌肉•1、咬肌：•2、颞肌：•3、翼内肌：•4、翼外肌：•5：舌骨上肌群：1）二腹肌•2）下颌舌骨肌•3）颏舌骨肌•4）茎突舌骨肌•（上升颞咬内，前降颏腹颌）•2、骨折段移位：上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞击，常造成嵌顿骨折。•3、咬合关系错乱：上颌骨骨折断的移位必然会引起咬合关系错乱。•4、眶及眶周的变化：上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血，形成特有的眼镜症状（熊猫眼）；波及眶部，有眼球移位时，可出现复视；有动眼神经和肌肉损伤时，可出现眼球运动失常。•5、颅内损伤：常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。单侧上颌骨骨折上颌骨单侧LefordⅡ、Ⅲ型骨折双侧上颌骨骨折左上颌骨骨折右上颌骨骨折颌面部多发骨折第五节颧骨、颧弓骨折[临床表现]局部肿胀、疼痛，可表现为不同程度的面部畸形。OMZ（眶-上颌-颧骨）骨折则有颧区肿胀，皮下淤血，颊部变平坦，眼球移位及张口困难等[影像学表现]华特位是颧骨骨折X线检查的首选方法，颧弓位可清楚显示颧弓骨折。颧骨骨折按X线表现分为三型：I型：无移位骨折仅表现一线骨折或骨缝处裂开。II型：颧弓骨折可表现二线、三线骨折。有骨折端移位。III型：复杂型骨折表现颧骨内陷，内外旋转移位或OMZ骨折。颧骨是构成面中l／3的主要支架骨之一，同时也参与上颌窦、眶下壁的构成。颧骨骨折，尤其是颧弓骨折，在面中1／3中占很大比例，占颌面骨损伤的24.2％。(X线表现)颧骨骨折以华氏位显示清楚，颧弓骨折以颧弓位显示。颧骨骨折常与上颌骨骨折同时存在，也可单独发生。颧骨骨折常在骨缝处裂开，使颧骨与相邻骨缝分离，也可呈嵌入性骨折、粉碎性骨折等，并常伴有上颌窦外侧壁骨折，此时可因该侧窦腔出血、粘膜肿胀而致窦腔密度增高。•颧弓骨折可发生于颧弓的任何部位，但以颧弓中段多见，其次为近颧骨处，颧弓根部较少。可表现为一线骨折、二线骨折；三线骨折及粉碎性骨折，三线骨折常在骨折线处呈“M”型。左颧骨、颧弓骨折左上颌骨、颧骨骨折颧弓“M”形骨折颧弓线状骨折上颌骨、颧骨骨折左颧骨、颧弓粉碎性骨折伴左上颌骨骨折第六节鼻骨骨折鼻骨为一菲薄的小骨片，位于颜面之中央而突出，受外伤极易发生骨折。[临床表现]表现有鼻背部肿胀，鼻衄，鼻部弯曲、塌陷即鞍鼻畸形。鼻骨骨折如伴有额骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。[X线表现]鼻骨骨折常规投照采用鼻骨侧位，可将咬合片置于鼻的一侧，自另一侧垂直胶片投照，显示鼻骨的侧位影像；鼻骨轴