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厦门市超声质量控制中心厦门市心脏超声检查规范指南(2017版)一、总论(一)仪器设备及人员配备1、仪器:用于心脏检查的超声诊断仪必须具备实时二维超声成像、M型超声扫描、彩色多普勒血流成像(CDFI)及频谱多普勒成像(包括脉冲多频谱勒成像(PW)和连续多普勒成像(CW))等功能。最好具备心肌组织多普勒成像(TDI)功能。由于心脏检查需要配合心动周期,故心脏超声诊断仪应配有心电图电极线。2、探头:用于心脏检查的探头分为经胸超声探头(TTE)和经食管超声探头(TEE)。3、人员配备:心脏超声检查医生须具备本专业执业医师资格证书。(二)图像存储超声心动图检查所存储的图像应按照系列标准切面的顺序,清晰有效地显示心腔、瓣膜、大血管、房室间隔、心肌、心包等二维、M型和彩色多普勒图像及相关的多普勒超声频谱。二维及彩色多普勒图像必须保存动态图像,M型图像和多普勒频谱的测量结果等可以保存静态图像。在标准切面的基础上,应扫查并保存具有诊断意义的的非标准切面图像。(三)超声心动图测量参数单位1、测量参数单位:距离为mm;面积为cm2;速度为m/s(血流速度单位)和cm/s(组织运动速度单位);时间为ms。容积为ml;压力为mmHg。2、M型和频谱多普勒超声心动图测量时,为保证时间测量结果可靠性,依据心率情况建议图像记录速度为50~100mm/s。二、经胸超声心动图系列标准切面(一)胸骨旁系列标准切面1、胸骨旁左心室长轴切面探头置于胸骨左缘第3、第4肋间,探头标点朝向9-10点钟方位,声束平面与右肩至左腰连线方向平行,可显示标准左心室长轴切面(图1-A)。2、胸骨旁右心室流入道切面在胸骨旁左心室长轴切面基础上,将声束稍向受检者右腰方向倾斜可获取该切面(图1-B)。3、胸骨旁大动脉短轴切面探头置于胸骨左缘第2、第3肋间,心底大血管正前方,声束平面大致与左腰部与右肩连线方向垂直,获取胸骨旁心底水平主动脉短轴切面(图1-C)。4、胸骨旁短轴-二尖瓣水平切面探头置于胸骨左缘第3、第4肋间,在心底主动脉短轴切面基础上将声束方向再朝下倾斜,或于标准左心长轴切面上顺时针旋转探头90o,此即胸骨旁短轴-二尖瓣水平切面(图1-D)。5、胸骨旁短轴-左室乳头肌水平切面探头置于胸骨左缘第4肋间,声束平面大致与左肩至右肋弓连线平行(图1-E)。6、胸骨旁短轴-左室心尖水平切面探头置于前胸壁心尖搏动处,或在乳头肌水平短轴切面上将探头再向心尖方向移动,可获取心尖水平左心室短轴切面(图1-F)。图1RVAOLALVARARACSRVBRVLVFRVOTRAAVRALARARARAPARARVRARACLVRARAMVRVRARADLVLVRARAAPMLVRARAPPMLVRARARVELA.左心房;LV.左心室;RA.右心房;RV.右心室;AO.升主动脉;CS.冠状静脉窦;RVOT.右心室流出道;PA.肺动脉;AV.主动脉瓣;MV.二尖瓣;APM.前外乳头肌;PPM.后内乳头肌(二)心尖系列标准切面1、心尖四腔心切面探头置于心尖搏动处,声束方向朝向右侧胸锁关节,探头标点约指向3点钟方位(图2-A)。2、心尖五腔心切面在心尖四腔心切面基础上将探头稍顺转15o,略向上倾斜,扫描平面经过主动脉根部,在四腔切面十字交叉处显示左心室流出道与半环形主动脉瓣口,此即心尖五腔心切面(图2-B)。3、心尖长轴切面(三腔心切面)在心尖四腔心切面基础上,探头逆时针旋转90o-130o即可显示此切面(图2-C)。4、心尖二腔心切面探头位置同前,稍向外移,沿左心长轴取纵轴切面,声束与室间隔走向平行,但不通过室间隔,仅显示左心室与左心房,此为心尖二腔心切面(图2-D)。图2LA.左心房;RA.右心房;LV.左心室;RV.右心室;AO.主动脉(三)剑突下系列标准切面LVAOLARVRABRVLVLARAAAOLALVCLALVD1、剑突下四腔心切面探头置于剑突下,声束方向指向左肩,稍向上倾斜30o,接近心脏冠状切面(图3-A)。2、剑突下下腔静脉长轴切面探头置于剑突下且声束偏向右侧,扫描平面与下腔静脉长轴平行。图像上显示右心房、下腔静脉及肝静脉(图3-B)。3、剑突下右心室流出道切面在剑突下左心室流出道长轴切面基础上,探头再稍向上倾斜可获取该切面(图3-C)。4、剑突下双心房切面在剑突下显示上、下腔静脉的基础上,顺时针旋转探头90o,并朝向头侧倾斜30o-40o,切面上可显示呈前后排列的右心房与左心房(图3-D)。图3LA.左心房;RA.右心房;LV.左心室;RV.右心室;L.肝;RVOT.右心室流出道;MPA.主肺动脉;LPA.左肺动脉;RPA.右肺动脉;SVC.上腔静脉;IVC.下腔静脉(四)胸骨上窝系列标准切面1、胸骨上窝主动脉弓长轴切面探头置于胸骨上窝,探头示标指向12-1点钟方位,声束平面朝向后下,通过主动脉弓长轴,可LPAMPARVOTRPACLRAIVCBRALASVCIVCLDA显示升主动脉、主动脉弓和降主动脉及主动脉弓分支(图4-A)。2、胸骨上窝主动脉弓短轴切面探头位置同上,顺时针转动90o,探头示标指向3点钟方向,声束横切主动脉弓,获取该切面(图4-B)。图4AOA.主动脉弓;RPA.右肺动脉;LA.左房;SVC.上腔静脉三、经胸超声心动图心腔和大血管测量(一)左心室测量描述LV大小的最常用的参数是内径和容积。最常报告的测值是舒张末期和收缩末期内径和容量,由此衍生出LV整体功能的参数。1、径线的测量:前后径及其室壁的测量:应在胸骨旁左心室长轴切面进行。测量时仔细选择与长轴垂直的部位,在二尖瓣瓣尖或紧贴瓣尖下进行测量。测量室间隔左心室心内膜面至左心室后壁心内膜面的垂直距离。腔室内径也可以用二维超声引导M型获得,但更好的方法是用二维超声图像直接获取,可避免心室的斜切(图5)。图5AOAAAOASVCB左右径:测量室间隔左心室心内膜面至左心室侧壁心内膜面之间的距离,测量点应置于心室基底部最宽处。长径:在心尖四腔心切面上,测量从二尖瓣环连线的中点至左心室心尖心内膜面的距离。2、容积的测量LV容积应采用2DE或3DE的方法测量。容量测量的通常方法是,在心尖四腔和二腔心切面上,勾画致密心肌和LV腔之间的界面,然后在二尖瓣瓣环两个相对切点用一直线将整个轮廓关闭。LV长度的定义是上述直线的中点与距此最远的LV轮廓心尖点之间的距离,尽量选取较长的径线。在二维图像上选取最大的左心室面积,尽量避免左心室的短切和左心室容量的低估。检查时,将图像的深度减小,专注于LV腔,这样可降低左心室短切的机会,也能使描划心内膜的误差减到最小(图6)。图6(二)右心室测量临床上主要采用二维方法测量右心室腔径。1、前后径:在胸骨旁左心室长轴切面上,测量右心室前壁心内膜面至室间隔右心室面基底段最宽处的距离(图7-A)。2、左右径:在心尖四腔心切面上,测量室间隔右心室面心内膜至右心室侧壁心内膜的距离,测量点选在右心室的基底部最宽处(图7-B)。A4CA2CAB图7(三)左心房测量1、径线的测量:前后径:LA的前后径可以在与主动脉长轴垂直的胸骨旁长轴切面应用M-型于收缩末期测量,也可二维在主动脉窦水平测量前缘与前缘之间的距离(图8)。图8左右径:在心尖四腔心切面上,测量房间隔的左心房心内膜面至左心房侧壁的最宽处的距离。长径:在心尖四腔心切面上,测量从二尖瓣环连线中点至左心房顶部心内膜面的距离。2、面积的测量取心尖四心腔切面,在收缩末期,即二尖瓣关闭前的那帧图勾画LA内缘,测量时应排除二尖瓣环和肺静脉入口部分(图9)。图93、容积的测量在心尖四腔及二腔切面勾画左房面积,并测量左房长轴(心尖四腔和二腔切面中最短者),计算得出左房容积(图10)。图10(四)右心房测量有关RA的量化及其临床意义的研究较少。RA大小的测量,虽然可用多种不同的方法,但在临床上最常用的方法是在心尖四腔切面上测量。1、径线的测量:左右径:在心尖四腔心切面上,测量房间隔的右心房心内膜面至右心房右侧壁的最宽处的距离。长径:在心尖四腔心切面上,测量从三尖瓣环连线中点至右心房顶部心内膜面的距离(图11)。图11LLA2A1L2、面积的测量从心尖四腔切面上,在三尖瓣开放之前那帧图上,勾画右心房的内缘,不应包括三尖瓣环。(五)主动脉测量1、主动脉瓣环测量:在胸骨旁左心室长轴切面上,在主动脉瓣叶附着点处测量主动脉瓣环内径。2、主动脉窦内径测量:在胸骨旁左心室长轴切面上,在主动脉窦膨出的最顶点处,测量主动脉窦部最宽处内径。3、升主动脉内径测量:在胸骨旁左心室长轴切面上,在主动脉窦管结合部稍远处测量升主动脉内径(图12)。图12需要注意的是:主动脉瓣环应在收缩中期采用I-I的方法进行测量。主动脉所有其它各段的测量(包括乏氏窦最大径,窦管交界处和升主动脉近端)都应在舒张末期进行。(六)主肺动脉测量在胸骨旁短轴右心室流出道切面上,可显示主肺动脉及左、右分支,在距瓣环上方约2cm测量主肺动脉内径,左、右分支在分叉处近端测量。四、多普勒超声心动图定量评价(一)脉冲多普勒1、二尖瓣口在心尖四腔心切面,取样容积置于二尖瓣瓣尖,取样容积大小为2.0-2.5mm,声束方向尽量平行于血流方向,依据音频信号和频谱形态相应调整探头扫描方向,以获取最大血流峰值速度。2、三尖瓣口在心尖四腔心切面,取样容积置于三尖瓣瓣尖,取样容积大小为2.0mm,声束方向尽量平行于血流方向,依据音频信号和频谱形态相应调整探头扫描方向,以获取最大血流峰值速度。3、主动脉瓣口取五腔心切面/心尖左室长轴切面探查,取样容积置于主动脉瓣上,恰好超过收缩期开放瓣叶的顶部位置。取样线尽量与血流方向平行。根据血流频谱和音频信号调整探头方向,以获取最大血流峰值速度。4、肺动脉瓣口通常选取胸骨旁短轴-主动脉瓣水平切面探查肺动脉瓣口血流频谱。取样容积置于肺动脉瓣上的主肺动脉腔内1cm处,收缩期开放瓣叶的顶部位置。取样线尽量与血流方向平行。根据血流频谱和音频信号调整探头方向,以获取最大血流峰值速度。(二)连续多普勒在二维彩色多普勒图像上,选择放置连续多普勒取样线,可显示声束全程不同深度上的血流方向、速度。五、左室收缩功能测量左心室收缩功能的测定是超声心动图检查的重要组成部分,其评价包括左心室整体收缩功能评价和左心室局部收缩功能评价。(一)左心室整体收缩功能评价1、射血分数(EF):是反映左心室收缩功能的可靠指标,准确性较高、重复性较好、应用最为广泛。测量EF的方法,无节段性室壁运动异常时采用M型超声(图13);节段性室壁运动异常时采用二维超声Simpson方法(图14),不建议使用径线方法(M超、2D引导的M超)测定LVEF,最常用的方法是基于修正Simpson’s原则的双平面法。正常:EF>55%;轻度减低:EF45-54%;中度减低:EF30-44%;重度减低:EF<30%。图13图142、短轴缩短率(FS):FS=(Dd-Ds)/Dd×100%3、每搏量(SV):是定量评价左心室泵血功能的重要指标,是左心室前负荷、后负荷和心肌收缩力综合作用的结果。SV=EDV-ESV。4、二尖瓣环收缩期峰值速度:可用于评价左心室整体功能,将组织多普勒取样容积置于二尖瓣环的位置,测量室间隔基底部和左心室侧壁基底部二尖瓣环收缩期峰值速度(S’)。室间隔基底部S’>8cm/sec,左心室侧壁基底部S’>9cm/sec提示左室整体收缩功能正常。(二)左心室局部收缩功能评价左心室局部心肌收缩功能评价主要用于定量分析冠状动脉粥样硬化性心脏病患者左心室节段性室壁运动异常。二维斑点追踪成像(STI):局部应变和应变率可作为评价局部心肌收缩功能的指标(图15)。A2CA4CEDVESV图15六、右室收缩功能测量有多项指标可供评价右室收缩功能,包括指数右心室心肌做功指数(RIMP),三尖瓣环运动幅度(TAPSE),二维面积变化分数(2DFAC),组织多普勒三尖瓣环S’,和组织多普勒(TDI)或二维斑点追踪超声显像(2DSTE)测定的纵向应变及应变率,三维射血分数(3DEEF),其中TAPSE和组织多普勒三尖瓣环S’操作简单,重复性也较好。1、TAPSE。TAPS
本文标题:心脏超声检查规范
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