【精】食管早期鳞癌-消化道早癌系列-曲卫总结

食管早期鳞癌（早癌系列一曲卫总结）一、基础知识：■□★☆▲△◆◇※◆上皮内瘤变：指细胞大小、形态及结构出现异常，包括多形态大小不等细胞、深染的细胞核分裂象，细胞极性消失。根据细胞异型增生程度及上皮累及深度分低级别上皮内瘤变（对应轻度、中度异型增生）和高级别上皮内瘤变（对应重度异型增生和原位癌）。低级别指异型细胞局限在上皮下1/2以内，高级别指异型细胞局限在上皮下1/2以上。◆早期食管鳞癌：指局限于食管粘膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。◆浅表食管鳞癌巴黎分型（与早癌定义不同）：见图1名称浸润深度说明M1期粘膜上皮层M2期粘膜固有层M3期≤粘膜肌层SM1期粘膜下层上1/3（距黏膜肌层200um以内）SM2期粘膜下层中1/3SM3期粘膜下层下1/3◆食管鳞癌高风险人群：符合以下任意1条，一般风险人群指无上述任意1条。1、不良生活习惯：长期抽烟史、长期饮酒史，进食快、热、高盐（腌菜）。2、本人曾患过癌症或者既往有食管病变史，如食管上皮内瘤变。3、一级亲属有食管癌史。4、长期居住于食管鳞癌高发区。二、诊断知识：早期食管鳞癌患者临床上多无任何症状和体征，上消化道内镜检查结合组织病理学是食管鳞癌诊断的金标准。困难病变依靠色素内镜和电子染色放大内镜（NBI）发现，然后靶向活检，通过组织病理学进行诊断。需要对病变性质、浸润范围和浸润深度进行诊断。推荐巴黎分型作为内镜下分型依据（隆起型、平坦型和凹陷型）。诊断方法包括内镜和病理（内镜有普通内镜、色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜）。1、早期食管鳞癌分型◆早期食管鳞癌内镜下巴黎分型：分为隆起型、平坦型和凹陷型3种类型，见图2。名称分型（巴黎分型）说明隆起型0-Ⅰ型平坦型0-Ⅱa型（浅表隆起型）0-Ⅱb型（完全平坦型）0-Ⅱc型（浅表凹陷型）凹陷型0-Ⅲ型2、早期食管鳞癌及癌前病变内镜下表现⑴、普通内镜：名称内镜下特点说明粘膜颜色改变：斑片状发红或发白，边界不清楚。形态改变：粘膜粗糙、糜烂或结节，粘膜稍隆起、平坦或凹陷，质地脆、硬、易出血）。血管纹理：模糊或消失。⑵、色素内镜：主要是利用碘染色对食管病变进行诊断。◆内镜下特点：碘染后出现粉红色征及NBI观察粉红色症出现银色征，食管炎症、低高级别内瘤变和癌变部位都可出现碘溶液不染区，借助粉红色征和银色征可以把高级别内瘤变、早癌和其他病变区分开来。◆操作方法：卢戈氏碘配方？链蛋白酶冲洗食管去掉粘液，自贲门至口侧喷洒之食管上段，西甲硅油冲洗食管去掉多余的粘液和碘液，吸出胃腔内的碘液，硫代硫酸钠可中和碘液引起的不适感。食管黏膜损伤可影响碘染色效果，第2次碘染应在7天后进行。◆禁忌症：碘过敏、甲亢和孕妇禁忌。◆碘染色模式分级：名称碘染色说明I级浓燃区：比正常食管粘膜染色深，多见于汤圆棘皮症。II级正常：棕褐色。III级淡染区：多见于食管急慢性炎症及低级别内瘤变。Ⅳ级不染区：多见于高级别内瘤变、原位癌或浸润癌。⑶、电子染色内镜：NBI+放大。①基础知识◆正常粘膜血管网NBI特点：上皮乳头内毛细血管攀（IPCL）→上皮下微血管网（SECN，粘膜固有层近上皮层）→分枝状血管（BV、固有层近粘膜肌层）。◆找早癌三步曲：第一步发现病灶，辨断有无血管，第二步血管规有无不规则，第三步是有没有血管消失。大多数是非种瘤性病变，血管是规则是腺瘤，不规则是腺癌。◆IPCL异常的4个评估因子：储君去（偷）腥。A→扩张（粗）：单个IPCL是否增粗。B→管径（均）：单个IPCL是否管径均匀。C→扭曲（曲）：单个IPCL线圈是否扭曲。D→形态（形）：所有IPCL线圈是否形态一致。◆IPCL分型种类：井上、有马、AB。◆IPCL用处：判定病变性质、范围和浸润深度。◆井上IPCL分型类型、内镜下特点、浸润深度和对应治疗措施：V型以下为早癌，V型：碘染-，包括粗径曲形中的所有4个特征，形似为一朵或一枝梅花，代表粘膜内癌或粘膜下癌。②IPCL的各种分型◆日本内镜协会IPCL的AB分型（日本食管学会JES分型）分型IPCL形态特点浸润深度内镜治疗A型血管形态正常或轻度改变正常鳞状上皮或炎症B型血管形态变化较明显，为鳞状细胞癌，分为B1、B2、B3型。B1型全部血管粗径曲形全都有M1或M2B2型有缺少血管袢的异常血管M3或SM1B3型高度扩张不规则的血管（血管大于60um，管径不规则，约为B2血管的3倍以上）SM1或更深小AVAAVA直径≤0.5mmM1或M2中AVAAVA直径＞0.5~＜3mmM3或SM1大AVAAVA直径≥3mm）SM1或更深说明：AVA：代表无血管区。◆井上IPCL分型分型IPCL形态特点浸润深度内镜治疗Ⅰ碘染+正常粘膜Ⅱ碘染+，长炎症Ⅲ碘染-，正常大小轻度异型增生Ⅳ碘染-，包括粗径曲形4个中的2-3个，粗径，形似一片梅花瓣重度异型增生或原位癌，内镜绝对V型碘染-，包括粗径曲形所有4个特征，形似为一朵或一枝梅花，代表粘膜内癌或粘膜下癌，分为V1、V2、V3、VN型。Ⅴ-1碘染-，IPCL粗径曲形+清晰树枝状血管网消失M1内镜绝对Ⅴ-2碘染-，IPCL粗径曲形延长+清晰树枝状血管网消失M2内镜绝对Ⅴ-3碘染-，IPCL高度破坏+肿瘤血管共存M3或SM1内镜相对V3a：V3b：V3ab：Ⅴ-N碘染-，IPCL完全消失+肿瘤血管代SM2或SM3外科手术之（管径可达10倍V3）◆有马分型（Arima）：⑷、超声内镜：用于评估浸润深度及有无淋巴结转移。三、治疗知识：见内镜治疗部分，分为内镜和外科手术治疗。◆早期胃癌内镜治疗适应症和禁忌症：内镜治疗的适应症是没有淋巴结转移的可能性（M1、M2→5%，M3→10%，SM1→20%，SM2、SM3→30%~56%）。1、绝对适应症：高级别内瘤变、M1、M2期早癌。2、相对适应症：M3期癌，累及食管3/4周以上高级别内瘤变、M1、M2期病变。3、禁忌症：患者不同意、不配合，生命体征不稳定，严重心肺异常不能耐受手术，严重出血倾向、食管静脉曲张或静脉瘤无有效预防措施，病变位于憩室内或波及憩室，低分化或未分化食管鳞癌，有淋巴结转移的M3及SM1期癌。◆内镜治疗方法：ESD、隧道技术、EMR等，具体见内镜治疗篇。◆外科手术治疗：侧切缘阳性者建议追加内镜治疗或者外科手术治疗。出现以下任意1种情况需要追加手术治疗：基底切缘阳性，浸润至粘膜下层200um以上（SM2或更深），脉管侵袭阳性，低分化或未分化鳞癌。◆早期食管鳞癌及癌前病变疗效评价及复查随访1、完全切除（R0切除）：内镜下切除标本的侧切缘和底切缘无肉眼和内镜可见的肿瘤残留。2、不完全切除（R1切除）：内镜下切除标本的侧切缘和底切缘无肉眼可见的肿瘤残留，但显微镜下可见肿瘤残留。3、残留切除（R2切除）：内镜下切除标本的侧切缘和底切缘有肉眼可见的肿瘤残留。4、RX切除：由于血凝块或分块切除影响，不能对标本侧切缘和基底切缘进行评估。5、整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。6、内镜下完全治愈：7、残留：手术6个月以内在原切除部位及周围1cm内粘膜发现肿瘤病灶8、局部复发：手术6个月以后在原切除部位及周围1cm内粘膜发现肿瘤病灶。9、复查随访：治疗后的1年内每3个月复查1次，之后每1年复查1次。