嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读(2017)

嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读(2017)11概述4术后管理2术前准备与管理3术中麻醉管理2一、概述1.性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤2.发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%3.分布：•单发约90%多发10%•单侧约90%双侧10%•良性约90%恶性10%•家族性约10%~20%•儿童约10%3一、概述4.临床表现：①持续性或阵发性高血压、85%以上②代谢紊乱③三联征头痛（70%~90%）大汗（55%~75%）心悸（50%~70%）5.治疗：手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案4一、概述6.风险：①围术期血流动力学不稳定②高血压危象③恶性心律失常④多器官功能衰竭提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率5二、术前准备与管理（一）术前检查1.常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖2.儿茶酚胺相关检查（定性）首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）6二、术前准备与管理（一）术前检查3.影像学检查（1）胸腹腔和盆腔CT（2）123碘-间碘苄胍（123I-MIBG）显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤（3）特殊检查•超声心动图•血浆脑钠尿肽（BNP）•肌钙蛋白•疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查7二、术前准备与管理（二）药物及饮食准备术前每日行2次卧立位血压和心率监测目标：血压：坐位应低于120/80mmHg立位收缩压高于90mmHg心率：坐位为60~70次/min立位为70~80次/min8二、术前准备与管理1.术前药物准备联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。（1）α-肾上腺素能受体阻滞剂：术前14日开始首选酚苄明，长效、非特异性•初始剂量为10mg/次，1~2次/d•后每2~3日增加10~20mg/d•终剂量20~100mg/d其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等9二、术前准备与管理（2）β-肾上腺素能受体阻滞剂在α-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d~4d后用，避免诱发心衰、肺水肿。（3）钙离子通道阻滞剂（补充方案）（4）甲基酪氨酸机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成术前2~3日开始使用起始量为250mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4g/d。10二、术前准备与管理2.高钠饮食•推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始高钠饮食（5000mg/d）•减轻体位低血压•恢复血管内容量•充血性心衰或肾功能不全者慎用11二、术前准备与管理3.肿瘤切除前避免使用的药物和食物（1）引起儿茶酚胺释放的药物激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药（琥珀酰胆碱等）（2）消化过程中产生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等12二、术前准备与管理（三）预康复策略基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。运动疗法为基础、营养支持、心理干预。1.运动疗法：核心是有效、安全和个体化•术前4~8周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min•内容：有氧运动和抗阻训练•嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动13二、术前准备与管理2.营养干预•术前口服营养补充•欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2g/kg蛋白•有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量3.心理干预•心减轻术前焦虑和抑郁水平•心理医师提供14二、术前准备与管理（四）术前访视1.肿瘤相关评估•关注肿瘤分泌的激素类型•临床表现•影像学检查2.靶器官受累情况的评估•心血管系统•肾脏•脑15二、术前准备与管理3.术前准备评估准备充分的标准：（1）血压和心率达标，有体位性低血压者坐位应低于120/80mmHg立位收缩压高于90mmHg坐位60~70次/min立位70~80次/min（2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min；（3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等（4）高代谢、糖代谢异常改善16血压心率三、术中麻醉管理（一）麻醉方法的选择1.椎管内麻醉或全麻、或联合2.全麻药物的选择•优先考虑七氟烷•地氟烷可能导致高血压、心动过速，建议避免应用。•静脉镇静药物推荐丙泊酚•对低血容量或心功能不全，应用依托咪酯•阿片类药物•肌肉松弛剂17三、术中麻醉管理（二）术中监测•ASA标准监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温•有创动脉血压监测•CVP监测•经食管超声心动图（TEE）监测•置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO•血糖测定•尿量监测18三、术中麻醉管理（三）术中血流动力学的调控1.麻醉诱导①麻醉深度足够②肌松药充分起效③用阿片类药物抑制插管反射④血流动力学波动，选短效血管活性药控制血压和心率2.手术相关因素①体位②切皮：麻醉足够深③气腹：腹压增高可压迫肿瘤④探查：使用血管活性药物⑤肿瘤切除后：密切低血压及容量19三、术中麻醉管理（四）术中液体治疗目标导向液体治疗监测血流动力学的同时对补液进行指导（五）特殊类型肿瘤的术中管理1.合并儿茶酚胺性心肌病诊断标准：①存在嗜铬细胞瘤②急性胸痛或需住院的心力衰竭③心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功能异常④不存在冠状动脉阻塞性疾病20三、术中麻醉管理•类型：扩张性心肌病心肌炎•患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全•心电图示ST段压低、T波异常•大多数患者术前针对性药物治疗6周~16月可完全或部分逆转，因此术前充分药物治疗至关重要•避免过高后负荷收缩压维持在80~90mmHg心室率70~90次/min•避免用抑制心肌收缩力药物，若需要，可泵注米力农21三、术中麻醉管理2.合并多发性神经内分泌肿瘤•甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢•先天性巨结肠•马方综合征样改变特点：双侧或多发的比例高3.合并妊娠手术时机尚无定论多数认为：•孕24周前发现，充分准备后择期切除•孕24周后发现，用药物控制，待足月后同时行剖宫产及肿瘤切除术22三、术中麻醉管理4.术前未诊断的嗜铬细胞瘤•有可疑的患者，术前充分评估•麻醉期间出现高血压危象（1）加深麻醉（2）应用降压药物（3）停止手术23四、术后管理（一）监测严密监护：1.实时监测动脉血压及血糖2.对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平3.高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外（二）并发症防治1.血流动力学不稳定2.反射性低血糖3.肾上腺功能减退24四、术后管理（三）术后镇痛与加速康复1.术后镇痛•区域麻醉技术联合术后多模式镇痛•腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞•椎管内阻滞•选择中长效局麻药物•多模式镇痛方案包括PCA2.加速术后康复（ERAS）•尽早进食•早期下床活动25ThankYou！26