stroke 急诊动脉机械性取栓

2020/3/10急性缺血性脑卒中机械性取栓及急诊血管成形术随着人口老龄化进程急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因是影响国计民生的重大疾病存活患者不同程度残疾遗留率高达75%2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势其中缺血性卒中占80%我国急性缺血性卒中现状同欧美国家相比我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成为全球唯一的“红色警示区”脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病，为世界之首我国急性缺血性卒中现状脑动脉供血减少或中断局部脑组织缺血或梗死缺血性脑卒中本质对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维对症支持静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通与再灌注血管再通使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应再灌注处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局血管再通与再灌注机体反应的复杂性大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注其原因多发性的微栓塞无复流现象导致微循环障碍血管再通与再灌注血管再通与再灌注时间窗太晚的血管再通不会产生有效的组织再灌注甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿引起出血性转化近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血血管再通与再灌注缺血性卒中治疗的中心环节尽早尽快恢复血液循环尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围血管再通与再灌注时间就是大脑争取时间挽救大脑一项对53个研究共计2066例患者进行的Meta分析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降低显著相关为血管再通治疗提供了有力的支持证据血管再通及再灌注策略静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略介入治疗1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA静脉溶栓试验为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA溶栓治疗奠定了证据基础标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代静脉溶栓3小时时间窗3小时内溶栓是有效、安全的但能够从此项治疗获益的患者不到3%静脉溶栓2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获益。（Lancet,2004,363:768）2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）将溶栓时间窗扩展到4.5小时脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑（NEngJMed2008,359,1317）静脉溶栓AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南2013静脉溶栓急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小时内使用rt-PA治疗静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20静脉溶栓JInternMed.2010Feb;267(2):209-219我国存在较多问题溶栓不规范院前院内时间延误医生及患者对溶栓效果的怀疑静脉溶栓美国平均溶栓比例达8.5%左右中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅占1.9%我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院，而院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均为85.5分钟许多患者错失溶栓良机静脉溶栓急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略动脉溶栓动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物局部溶栓药物浓度更高减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症同时导丝操作有一定的碎栓作用动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）动脉溶栓动脉溶栓其不足之处对设备和人员的要求高启动时间延迟耗费时向长有些栓子药物难以溶解静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略2020/3/10采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率无需使用溶栓药物：减低了出血风险进一步延长了治疗时间窗（6-8小时）对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择机械取栓可能存在的问题血管内皮损伤，血管壁穿孔以及颅内出血闭塞血管再通后远端血管的栓塞对设备、人员及材料的要求更高机械取栓大量研究证实机械取栓及急诊血管成形术为急性脑卒中治疗带来革命性变化自2015年1月以来世界著名临床医学杂志，即新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）陆续发表关于机械取栓应用于急性缺血性卒中的随机对照研究NEnglJMed.2015,372(11):1019-30.N=316（cases），ThetrialwasstoppedearlybecauseofefficacyNEnglJMed.2015,372(24):2285-2295N=196（cases）NEnglJMed.2015,372(1):11-20N=500（cases）NEnglJMed.2015,372(24):2296-306N=206（cases）与单纯静脉应用r-tPA溶栓和/或内科保守治疗相比机械取栓术明显提高了闭塞血管开通率：从66%-88%不等有效降低了急性缺血性卒中的致残率并没有增加症状性颅内出血的发生率证实机械取栓治疗急性缺血性卒中是高效、安全的另外，前循环急性缺血性卒中治疗时间窗延长到症状发作8小时内，大大提高了机械性取栓的可操作性机械取栓2020/3/10适应症（1）年龄在18～85岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内；后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在8分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。（5）影像学评估：CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈CTA或MRA检查，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检查，证实存在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。2020/3/10禁忌症（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗；（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg）；（3）已知造影剂过敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）＞1.7或血小板计数＜100×109/L；（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血；最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命＜90天；（9）严重肾功能异常我科开展急性缺血性脑卒中机械取栓及急诊血管成形术具备的条件我科自1997年在河北省内率先开展神经介入诊疗技术当前已能独立对包括颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉-海绵窦瘘、颅内外血管（颈动脉、椎动脉、基底动脉及大脑中动脉）狭窄/闭塞进行介入诊疗年综合介入手术量达到1200例其中神经介入诊疗300例以上先后派人到国内的神经介入治疗中心天坛医院、解放军总医院级国外（德国埃森Krupp医院）进修学习开展急性缺血性脑卒中机械取栓及急诊血管成形术需要多学科配合需要我院成立急性缺血性卒中治疗小组，并建立相关绿色通道可能涉及的科室包括急诊科、神经科、麻醉科、CT/MR科、检验科、心电图及介入科脑血管病患者入院后确保10分钟之内接诊处置（急诊科医师接诊，并通知神经内科医师会诊对患者病情进行评估、评分），15分钟内建立静脉通道、完成抽血化验、心电图检查，25分钟之内完成头部CT（患者如已在当地医院行CT检查不重复检查）排除脑出血及大面积梗死，45分钟之内头影像及化验结果判读确定诊疗措施符合机械取栓条件的立即通知介入科进行机械取栓不符合机械取栓条件的神经内科行静脉溶栓或内科综合治疗机械取栓术患者不能配合的需要麻醉科配合给予全身麻醉机械取栓术后患者回卒中ICU（我院神内ICU、急诊ICU）进行密切观察及后续治疗急性缺血性卒中机械取栓及急诊血管成形术2020/3/102020/3/10常用的8F球囊导引导管Concentric公司的Merci2020/3/10少见情况下也用到ev36F球囊导引导管术前器械准备2020/3/10术前器械准备（全身麻醉）2020/3/10术前器械准备2020/3/102020/3/102020/3/102020/3/102020/3/102020/3/10球囊导引导管位置2020/3/102020/3/10准备微导管（Rebar-18）2020/3/10常用取栓支架（solitare6*30）支架到位后充盈球囊导引导管（注意充盈前将导引导管尽量向上推至C1段远端）2020/3/10后撤支架时，助手同时应用50ml注射器进行抽吸2020/3/102020/3/102020/3/10典型病例12020/3/102020/3/10术前术后对比2020/3/10典型病例22020/3/10术前术后2020/3/10术前术后2020/3/10DoubleSolitareTechnique适用于分叉部位阻塞如基底动脉尖2020/3/102020/3/102020/3/10其他常用的取栓器械2020/3/10