病案首页管理与病案质量评价新规

病案首页管理与病案质量评价新规释解李世忠什么是病案病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文件。什么是病案首页是病案的缩写；是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗的基本依据;是临床科研的基本资料来源；是临床随访和跟踪治疗的保证;是确保医疗统计数据准确,进行医疗统计分析,为各级管理部门制定方针、措施和计划的重要信息。病案首页的作用医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料,病案首页填写的正确与否、完整与否、真实与否会直接影响到医院统计报表的质量；医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；健康档案资源的重要采取来源。病案首页质量对医院发展的影响通过收集、整理、加工、录入病案中的原始资料，生成医院各种统计报表，通过统计分析、综合评价医院各项工作数量、质量，是医院制定工作计划、发展规划重要依据。病案首页质量水平的高低直接反映医院的总体医疗水平,关系到医院生存与发展。卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号）进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础；在2001年住院病案首页基础上进行修订；2012年1月1日开始施行。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：病例分型□1.A2.B3.C4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间:天小时,单病种管理□1.是2.否实施临床路径管理:□1.未进入2.变异退出3.完成,实施DRGs管理:□1.无2.按病种3.按费用4.两者都有抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□1.是2.否,法定传染病：□1.甲类2.乙类3.丙类肿瘤分期：TNM;1.0期2.Ⅰ期3.Ⅱ期4.Ⅲ期5.Ⅳ期6.不详，新生儿Apgar评分：分说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。湖南首页新增内容病例分型□1.A2.B3.C4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间:天小时,单病种管理□1.是2.否实施临床路径管理:□1.未进入2.变异退出3.完成,实施DRGs管理:□1.无2.按病种3.按费用4.两者都有抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□1.是2.否,法定传染病：□1.甲类2.乙类3.丙类肿瘤分期：TNM;1.0期2.Ⅰ期3.Ⅱ期4.Ⅲ期5.Ⅳ期6.不详，新生儿Apgar评分：分病例分型病例分型是指患者入院时，由医师根据患者入院的途径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能的后果，分为不同的类型，从而便于对患者病情评估、诊疗护理计划制订与医疗质量控制。病例分型的作用：1、提高医疗护理的及时性。2、增强医护质量控制与评价的可比性。3、为病例（案）质量评价、分析提供类别范畴。病例分型的标准A型（单纯普通病例）：指常见病、多发病，病情单纯、稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者），需要“一般处理”的患者。B型（单纯急症病例）：指病情单纯、诊断较明确的急诊病人，需要“紧急处理”的患者。C型（复杂疑难病例）：指病情复杂，少见病，或有多种伴发病，或有并发症，或病情较重，诊断治疗上均存在很大的难度，预后差，需要“慎重处理”的患者。D型（复杂危重病例）：指病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、消化、神经等系统一个或多个重要器官的功能衰竭，需要“积极抢救”的患者。病例分型的确定及变更住院医师依据患者入院时的诊断和病情为依据；分型记录在患者的首次病程记录中；变更的情形：1、入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，可由上级医师在第一次查房后修改病历时予以变更；2、入院后患者病情发生变化或发生医源性并发症的情形，不能作为修改分型的原因；3、不能将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为修改分型的原因。病例分型与质量判断单纯普通（A型）单纯急症（B型）复杂疑难（C型）复杂危重（D型）三日确诊率100%100%≥80%≥80%初确诊吻合率100%≥900%≥85%≥80%住院日超限率≤20%≤15%≤30%≤20%药费超限率≤20%≤15%≤30%≤35%治疗费超限率≤15%≤15%≤30%≤35%治愈率≥99%≥95%术前住院日≤1日≤3日≤7日重症监护（intensivecare)是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实集中的加强治疗和护理，以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。监护中心（ICU）是一种特殊病房。其突出特点是配备先进监护仪器和加强集中医疗护理。ICU收治的患者病情危重，除特殊监护外，都需要起码的心率、心电及呼吸的监测，特殊监护因病情而异。重症监护收治患者范围（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。下列病理状态的患者应当转出重症医学科：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；（二）病情转入慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。单病种管理的起源起源于上世纪80年代初。1976年美国耶鲁大学卫生保健中心提出疾病诊断相关分类法，作为住院病人医疗费用偿付的标准体系，旨在将医疗费用管理变成为医疗质量管理的核心内容。这是单病种管理理念的雏形。为了提高质量指标在临床上的应用性，国际上采用了按单位（如急诊、ICU）、按手术（如髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路术）、按病种（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按重点范围（如病人安全目标）等方面的新分类。从2004年开始，美国医院联合评审委员会（JACHO）开发临床/医疗质量核心指标评价系统，建立医院可以横向比较的内涵质量的软指标，涉及的病种有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等。标准化的程序和评价方法经循证医学证明与提高医疗质量有关。2006年的总结报告证明，单病种管理的有关指标促使医院服务质量提高了11个百分点。我国单病种管理2000年，中国医院协会受卫生部医政司委托对北京地区部分三级甲等医院进行定期评价。评价指标从传统的床位使用率、平均住院日、治愈好转率等指标，向切口愈合率等结果质量指标的转变。2007年，推出4个病种——急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中，两项手术——髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术，制定了以过程质量管理为主的试行评价标准。2008年，卫生部正式印发6项单病种的质量控制指标，并确立了试点医院，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，不断提高我国医院管理和医疗服务水平。2010年，卫生部制定了《第二批单病种质量控制指标》，包括围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。2012年，卫生部制定了《第三批单病种质量控制指标》，包括剖宫产、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标。临床路径管理实施临床路径管理总结经验发现不足持续改进质量评估临床路径管理的重要意义（一）是医院实现现代化管理的重要体现。（二）是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措。（三）为支付制度改革奠定了基础。（四）是控制医疗费用不合理增长的有效途径。（五）引导医院做到“三个转变”、“三个提高”。呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科42009年卫生部制定下发112个病种的临床路径2010年卫生部制定下发110个病种临床路径神经内科8心血管内科9神经外科11泌尿外科8胸外科10心脏大血管外科3小儿内科19小儿外科12产科7口腔10皮肤性病科7儿童两病62011年卫生部制定下发109个病种的临床路径呼吸内科8消化内科9血液内科6内分泌科5普通外科21骨科17眼科8耳鼻喉科11肾内科6心脏大血管外科8县医院版10卫生部制定下发的临床路径（22个专业331个病种）评估指标单位年度2010与2009对比2011与2010对比一、效率指标2009年2010年2011年增长量增长率增长量增长率平均住院日日13.9513.7513.02-0.20-1.46%-0.73-5.29%择期手术术前平均住院日日4.054.252.550.205.01%-1.70-39.94%二、效果指标病种死亡率%0.33%0.27%0.19%---20.28%---29.50%医院感染率%0.97%0.89%0.60%---7.45%---33.48%手术病人手术部位感染率%0.25%0.10%0.18%---58.70%--