病案首页规范化填写

1病案首页规范化填写内容概要1认识首页填报规范232首页现状认识首页（1）•1临床专科管理•2医院综合管理•4医疗保险管理跨医院跨行业跨地域•3卫生行政管理高质量的大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要各级管理需求政策导向卫生体制改革对质量管理评价的要求北京公布医院DRGs综合排名北大“中国最佳临床学科排行榜”北京新农合全面启用按DRGs付费2012年初始阶段基于病案首页数据分析应用阶段2015年•Descriptionofthesubcontents医疗质量监测单病种质量指标•死亡率、重返率、术后并发症率等•临床路径、病种收治过程质量•反映综合医院收治病种能力DRGs病种分析数据化、精细化、信息化数据应用状况认识首页（2）5概念依据疾病诊断、治疗、合并症、并发症、患者年龄及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系特点考虑疾病的严重程度和复杂性，考虑医疗资源的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具DRGs(DiagnosisRelatedGroups)即“疾病诊断相关分组”认识首页（3）6DRGs分组流程手术（大）ICD-9诊断（重）ICD-10操作（大）ICD-9年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症DRG手术组DRG操作组DRG内科组疾病诊断ICD-10分为26MDC首页手术（中）ICD-9诊断（中）ICD-10操作（中）ICD-9诊断（小）ICD-10手术（小）ICD-9操作（小）ICD-9认识首页（4）7认识首页（5）DRGs评价指标及内容维度指标评价内容能力DRG组数病例组合指数(标化CMI)值学科发展均衡性治疗病例所覆盖疾病类型的范围各学科治疗病例的平均技术难度水平专业缺失及专业能力指数情况效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率8首页是住院诊治过程的精炼总结，是该病例数据摘要认识首页（6）1.患者信息2.诊治信息3.住院信息4.费用信息116个项目填写全、准、细9首页数据质量是新时代管理的重中之重教学质量、临床基本功诊断水平、技术能力术语标准、信息程度重视程度、管理水平认识首页（7）数据质量？信息化程度？管理状况？数据标准？国家版病案首页首页现状（1）北京版病案首页首页现状（2）上海版病案首页缺重症监护时间、呼吸机使用时间首页现状（3）四川版病案首页缺重症监护时间、呼吸机使用时间首页现状（4）15病案首页项目是否满足DRGs分组需要？？？各省市均有的116个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据首页现状（5）医院名称通用首页项目数增加项目数国家版3大类116项——北京版3大类116项6项上海版3大类116项9项四川版3大类116项16项分析数据来自国家HQMS平台，共涉及29个省市三级以上医院776家，2014年28,295,377份住院病历首页数据首页数据质量控制—信息手段首页现状（6）首页数据完整率根据《住院病案首页填写说明》要求,首页77个必填项不能为空原则分析，2014年28,29万份住院病历首页，没有一份首页77项必填项均填完全，均存在不同程度的必填项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。首页现状（7）不完整首页平均空项个数HQMS2014年2829万份数据不完整首页，存在空项63654万个，不完整首页平均空项个数为22.31首页现状（8）时某市2015年首页数据督导检查间：2015年10-11月检查范围：179家二级及以上医疗机构检查数量：抽查疑似问题病历18584份检查内容：主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作等11项179家医院住院病案首页重要数据填报正确率179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析首页现状（9）★●●●●●●●●●●●●•西南（四川）•西北（陕西）•东北（空缺）•筹备建立（云南、贵州）•华北（北京、天津、河北、山西、内蒙古）•华东（上海、山东、浙江、江西、安徽、福建）•华中（湖北、河南）•华南（广西、海南）全国仅有省市病案质控中心17个首页现状（10）各省病案质量管理与控制中心做了大量有成效的工作规范、培训、督查、改进但也存在不足各省市病历质控组织体系及运作机制不完善各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展首页现状（11）22在首页信息填写过程中，大多是“铁路警察各管一段”临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通首页现状（12）首页质量高低，决定数据是宝藏还是垃圾•标准规范空缺•数据口径不统一•数据输入错误•数据传输错误•……首页质量的高低决定数据是宝藏还是垃圾首页问题原因分析首页现状（13）24病案质控中心（筹备）标准指标健全病案质量管理与控制工作标准、评价指标调查研究对病案质量管理与控制工作现状与问题进行调查研究培训督查培训病案质控人员开展督导检查沟通平台与各省市质控中心联系，探索建立国家/省市病案质量管理与控制的工作机制促进医院规范病案质量管理，提高病案质量与管理水平质控中心简介（1）25全面梳理病案首页各个项目，形成首页填写指南质控中心简介（2）序号修订类别项目数1新增定义352更改定义123补充定义124无变动57合计1162015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了：《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》附件1：住院病案首页必填项目列表附件2：住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页规范化培训系列教材—主要诊断选择指南制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求质控中心简介（3）病案首页数据填写质量规范住院病案首页定义对既往定义不清、范围不明的项目进行补充说明诊断及手术操作填报要求对填报人员的要求……没有统一标准，就没有高质量数据填报要求（1）病案首页数据质量管理要求第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。统一填写时间点，确保平均住院日的客观、准确填报要求（2）29病案首页数据填写质量规范填报要求（3）病案首页数据质量规范第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。填报要求（4）填报要求（5）诊断名称构成要素病因+部位+病理+临床表现结核性胸膜炎左上肺鳞状细胞癌多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样详细正确的诊断，才有准确的编码出院诊断疾病编码急性透壁性心肌梗死I21.0填报要求（6）主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断填报要求（7）关键点、难点，核心原则主要诊断选择原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。填报要求（8）35主要诊断选择原则填报要求（9）【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。填报要求（10）出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。填报要求（11）出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术填报要求（12）出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎39（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。填报要求（13）出院诊断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病40（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。填报要求（14）出院诊断主要诊断抽搐原因待查41（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。【案例评析】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。填报要求（15）出院诊断主要诊断慢性心力衰竭急性加重42（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。填报要求（16）出院诊断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。填报要求（17）出院诊断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻手术日期主要手术名称2015年3月2日