功能失调性子宫出血的诊断与治疗

功能失调性子宫出血的诊治功血概述功血的定义功血的分类功血的流行病学相关概念正常月经周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血（AUB)月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（DUB)功血=没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜，排除器质性病变美国欧洲当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量80ml生殖器官器质性病变３０％血液病：５％全身内分泌疾病：5%中国妇产科学功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？基础体温、激素水平与子宫内膜11428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经卵泡期排卵期黄体期月经天数正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理退变(Day1-2)溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶再生(Day3-4)退变内膜排出内膜再生►完全愈合►月经停止异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起•全身系统性疾病：凝血功能障碍•妊娠：各种异位妊娠、流产•避孕药具•生殖系统器质性疾病•炎症•肿瘤•外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵•月经过多•经间出血无排卵性；无周期性排卵•青春期无排卵性功血•绝经过渡期无排卵性功血功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功血的流行病学WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB中国北京协和医院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％国内各类功血的比例功血发病率：约占妇科门诊的10％功血分类：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％*青春期（20％）*绝经过渡期（50％）有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多功血的诊断功血的诊断流程诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按周期及经期分有无规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml○月经过多BBT○黄体功能不全○黄体萎缩不全○排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相功血的诊断无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多无排卵型功血主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期青春期功能失调性子宫出血青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是一种无排卵型的功血青春期HPO轴始建过程初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需要1.5~6年时间(平均4.2年)青春期的中晚期正反馈机制成熟.从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长雌激素对下丘脑－垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素对垂体促卵泡素（FSH）的负反馈存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血青春期无排卵型功血的临床症状－－完全没有周期规律的子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状下腹坠胀、浮肿、精神状态改变妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布青春期功血的症状与体征病史：初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况发病的年龄和营养状况过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超，BBT测定青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病青春期功血的诊断绝经过渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血围绝经期HPO轴衰退过程月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的绝经过渡期功血的临床表现40岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止BBT单相可以同时合并其它器质性病变在一项绝经过渡期女性的研究中，82％女性存在闭经、月经稀发和/或月经过少，18％存在月经过多、月经不规则出血或月经频发完全没有周期规律的子宫出血绝经过渡期功血的诊断此诊断为排除性诊断病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断有排卵型功血发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血妇科检查正常有排卵性；有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长月经过多有排卵型功血－经间出血围排卵期出血：机理尚不完全清楚•发育中卵泡夭折引起血E2波动•或排卵前血E2水平下降过多•或内膜对E2波动过度敏感黄体期出血（经前出血）•月经周期正常•经期长，先少后多，BBT双相未降即出血•黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性卵泡期出血（经期延长）•BBT双相，月经周期正常•经期长，先多后少•新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全有排卵性功血－经间出血临床表现围排卵期出血：经期≤7天,血停数天又出血,量少,持续1～3天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天有排卵性功血－经间出血黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降缓慢有排卵型功血－月经过多定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量80ml事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉此定义为我国指南中的定义有排卵型功血－月经过多约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着15%的育龄期妇女是35～45岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因1.HallbergL,HögdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20053.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334月经过多或特发性月经过多的发病机制子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物PGI2/TXB2升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其它卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等诊断：特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病有排卵型功血－月经过多的诊断功血的治疗功血的治疗原则年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调节周期3.诱发自身排卵周期围绝经期妇女1.止血2.调节周期3.(1)减少出血(2)预防癌变第一部分无排卵型功血的治疗青春期功血的治疗绝经过渡期功血的治疗青春期功血治疗目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮止血（子宫内膜生长修复法）止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经止血后的治疗调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗止血后的治疗－调整周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法止血后的治疗－左炔诺孕酮宫内缓释系统对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血,病人近期内已不再考虑保留生育功能,可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug/天使用年限5年＋安全延长时间绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发