后腹腔镜肾癌根治术

后腹腔镜肾癌根治术手术体会与技巧首都医科大学附属北京友谊医院吕文成一回顾◈1991年，美国华盛顿大学Clayman等报道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术◈1993年，印度孟买Gaur等报道了首例经腹膜后途径腹腔镜肾切除术※ClaymanRV,KavoussiLR,SoperNJ,etal.Laparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1991;146:278-282※GaurDD,AgarwalDK,PurohitKC.Retroperitoneallaparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1993;149:103-105.二LRN现状◈腹腔镜根治性肾切除术（LRN）是目前最普遍的泌尿外科腹腔镜手术◈并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果与开放手术相同◈2007年，EAU认为LRN是治疗局限性肾癌的标准方法三腔镜手术入路◈经腹腔途径※空间大、解剖标志清楚※腹腔脏器干扰◈经腹膜后途径※入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔手术史非禁忌※空间小、解剖标志不明显◈手辅助经腹腔途径经腹膜后途径腋后线肋缘下腋前线肋缘下腋中线髂棘上2cm辅助套管四后腹腔镜肾癌根治术相关问题Ⅰ后腹腔镜通道的建立※气囊扩张※IUPU法※指拨法指拨法优点※时间短※操作通道位置准确、灵活※特出情况使用Ⅱ操作通道的选择※二/三操作通道？三通道优点---便捷---安全※位置的选择常规特殊---操作通道高选---视镜位置上移Ⅲ后腹腔空间的建立※空间狭小，解剖标志不明确1解剖位置的确认---腰肌2扩大空间优先Ⅳ肾门的确认与寻找※左侧沿输尿管上行※右侧沿腔静脉上行Ⅴ左肾血管解剖特点※腰静脉与肾动脉的关系Ⅵ右肾血管的寻找与注意问题※肾静脉与腔静脉近端交角的显露※生殖静脉的处理※右肾静脉小分支的处理Ⅶ侧锥筋膜的处理※解剖与离断※侧椎筋膜与腹膜的关系★中华泌尿外科杂志2005.2Ⅷ肾脏的游离※先自上至下※后自下向上Ⅸ肾下级的辨认与输尿管的寻找※肾下级的辨认※寻找输尿管技巧Ⅹ肾上腺的处理◈保留肾上腺的标准:※肿瘤分期≤T2※肿瘤位于肾脏中下极◈切除肾上腺时，无须刻意寻找肾上腺中央静脉◈切除肾上腺的方法※切除肾上腺---左侧同时切---右侧单独切Ⅺ肾门淋巴结的处理※特点：分离易出血先清淋巴结后断动脉Ⅻ肾门局部出血的处理※钛夹止血※电凝止血※纱布压迫※迅速阻断肾动脉五手术并发症◈麻醉相关：误吸◈体位相关：神经、肌肉损伤◈手术过程相关：※穿刺损伤※高碳酸血症、气体栓塞※血管损伤、脏器损伤◈术后相关：切口感染、切口疝六进展◈长期随访，观察治疗效果◈手术适应症的拓展◈新技术、新器械的应用◈腹腔镜肾癌根治术的基本原则：复制开放手术长期随访◈Borin的综述：最近的长期随访结果显示，LRN与开放手术的5年肿瘤特异性生存率、总生存率没有差异◈Cleveland的报道：7年随访期内，LRN的肿瘤控制和肾功能结果与开放手术相同◈尽管缺乏随机对照研究，诸多学者仍认为：LRN是治疗T1肾癌(不适合肾部分切除术者）的金标准LRN的适应症LRN治疗T2肾癌◈2000年，Gill等报道后腹腔镜切除最大12cm的肾肿瘤◈Steinberg等报道一组62例T2肾癌（平均9.2cm），采用经腹腔及经腹膜后途径，与开放手术相比，手术时间短、出血少、恢复快◈Dillenburg等报道后腹腔镜治疗23例T2或T3a肾癌(平均8.9cm），100%阴性切缘率LRN治疗T2肾癌◈有学者提出，肿瘤直径上限是15cm◈切口小，疼痛轻◈肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素◈术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉◈手辅助是一可行技术腹腔镜处理静脉癌栓Desai等报道8例T3b癌，行腹腔镜取肾静脉癌栓（LEVEL1)，肿瘤约4.7~20cm(平均10.1cm)。7例成功，只有1例（20cm)因出血而中转实验研究◈Cleveland的Fergany在猪模型治疗静脉癌栓（LEVEL2）,复制开放技术，完全控制肝下IVC，切开静脉并行腔内缝合◈另一项实验：牛的动物模型，采用低温循环，治疗静脉癌栓（LEVEL3和LEVEL4）其他适应症◈局部淋巴结转移※淋巴结清扫◈T4肾癌※肾上极肿瘤（膈肌修补）※同期多器官切除，结肠、脾、胰等◈减瘤手术※射频消融※冷冻消融谢谢