肝硬化腹水的处理

肝硬化腹水的处理内容一、一般措施二、特殊措施1、中等量腹水2、大量腹水3、顽固性腹水4、自发性细菌性腹膜炎一、一般措施1、一般疗法2、利尿疗法3、补充白蛋白4、排放腹水5、自身腹水浓缩回输6、TIPSS7、腹腔－颈静脉转流术8、肝移植9、中医中药治疗1、一般疗法卧床休息。（不必严格卧床）戒酒。（必须的）限制Na摄入：≤0.75g（针对利尿剂治疗无效或疗效很差的严重钠潴留病人）限制水分摄入:≤1000ml（针对稀释性低钠血症的病人）出入平衡，调节。记出入量，称体重，量腹围。肝硬化腹水的利尿剂治疗针对腹水形成机理中的钠水潴留而产生负钠平衡，动员腹水排出体外。速尿和安体舒通仍为治疗最常用的药物。2、利尿疗法常用方案：方案1：速尿+安体舒通方案2：安体舒通无效速尿+安体舒通利尿剂用法与用量螺内酯（安体舒通）：醛固酮拮抗剂，作用温和，保钾，首选。100mg/d。速尿：作用髓袢，重吸收Na，增加肾流量（PG）。40mg/d。上述两种药有协同作用，多联用。噻嗪类：双氢克尿噻，直接引起肾血管收缩，尿素氮排泄减少，易诱发肝肾综合症、肝性脑病，不主张首选。联合ACEI，PGE1，多巴胺等。利尿剂种类及作用机理作用于肾小球：如氨茶碱,通过增加心肌收缩性而增加肾血流量和肾小球滤过率作用于近端肾小管：乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂,因肝硬化时远侧肾单位重吸收钠水也起作用,因此单用此药很少引起利钠,且易引起代酸和低钾而诱发肝性脑病作用于髓袢：如速尿为强利尿剂,可引起肾脏浓缩和稀释功能下降,肾血管扩张,肝硬化病人可致低钠血症恶化作用于集合管：锂、脱甲金霉素作用于远曲小管：利尿作用疗效的判断体重的监测：无外周水肿患者减轻300-500g/d；有外周水肿患者减轻800-1000g/d尿钠的测定：治疗期间其24小时尿钠应大于78mmol/d随机尿液的钠钾比例测定：其比例大于1表示利尿剂治疗有效3、补充白蛋白根据检查结果决定，过低者可考虑；一般10-20g/d。对无低蛋白血症者补充，可能引起血容量骤生，致食管静脉破裂出血。增加腹水内蛋白的漏出，增加腹水渗透压。4、排放腹水利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者；顽固性腹水。在保证循环容量的条件下，排放后用；可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容，放腹水＞5L时，宜用白蛋白扩容。一般2～3L（1～1.5h），最多可4～6L。≤3次/周。5、自身腹水浓缩回输伴有低蛋白血症，大量腹水，利尿剂不敏感，需快速控制症状者；感染性腹水，癌性腹水，近期有食管静脉破裂出血，严重黄疸，肝功能严重损害；严格无菌，5000ml~10000ml经浓缩/透析，500ml~1000ml回输。6、经颈静脉肝内门体循环分流（TIPSS）降级门静脉压力，改善循环血量，肾灌注，提高肾小球滤过率。有效率30～92％。肝性脑病等。7、腹腔－颈静脉转流术增加血容量，肾血流量，肾小球滤过率。导管阻塞等。未能显著提高顽固性腹水患者的存活率。8、肝移植根本方法。肝功能衰竭，综合治疗无效，有条件者9、中医中药治疗行气活血，清热化湿，利水消肿。软肝煎大橘皮汤大黄二、不同情况腹水的特殊处理中等量腹水的特殊措施大量腹水的特殊措施顽固性腹水的特殊措施自发性细菌性腹膜炎的处理措施（一）中等量腹水的特殊处理中等量腹水病人的病生指标中等量腹水病人的治疗方案治疗方案的注意事项及评估1、病生指标1、大多数中等量腹水病人肾脏的钠排泄并没有出现严重受损，但是，这些病人的钠平衡为正平衡，原因是：钠排泄量相对低于钠摄入量。2、大多数中等量腹水病人腹水蓄积速度通常很慢，大部分病人中，肾水排泄率和肾小球滤过率正常，因此，血清钠和肌酐浓度在正常范围内。2、治疗方案大多数中等量腹水病人在小剂量利尿剂治疗后，很快就可获得负钠平衡和腹水减少。1、首选的利尿剂是螺内脂（50-200mg/d）或阿米洛利（5-10mg/d）。2、在最初几天可以加用小剂量的呋塞米（20-40mg/d），以增强利尿排泄，有外周水肿者尤其如此。3、治疗方案的注意事项及评估1、呋塞米的使用应该防止利尿过度的危险，因为：利尿过度可能导致肾前性肾功能衰竭。2、为防止肾功能衰竭，建议体重减轻速度：a、无外周水肿的病人300-500g/db、有外周水肿的病人800-1000g/d3、利尿剂的疗效可以根据体重变化和体检结果来评估：a、正常情况没有必要行常规尿钠检查。b、除非病人体重不减轻，测定尿钠可以提供利尿疗效准确评估，并可能有助于作出是否增加利尿剂用药剂量的决定。（二）大量腹水病人的特殊处理大量腹水病人的病生指标大量腹水病人的治疗方案腹腔穿刺抽液的并发症的治疗1、病生指标1、大量腹水的病人通常有严重的钠潴留（尿钠浓度10mmol/L），因而腹水快速蓄积，甚至在限制钠摄入时也是如此。2、大多数大量腹水病人的肾水排泄率正常，血清钠浓度正常。3、有一些病人水排泄功能受损，并有可能发生稀释性低钠血症（既可以是自发性的，也可以是液体摄入增加所致），血清肌酐浓度可以正常或仅比正常中度升高，表明肾小球滤过率正常或仅有中度下降。2、治疗方案1、大量腹腔穿刺抽液2、不断增加利尿剂用药剂量（最大剂量为螺内脂400mg/d和呋塞米160mg/d）注：这两种方法对比的结果支持腹腔穿刺抽液是首选治疗方法，因为这两种方法远期死亡率并无差距，但大量腹腔穿刺抽液比利尿剂治疗起效更快和更有效，并与不良事件较少相关。无论采取哪种治疗方法应该继续给予利尿剂进行维持治疗以防止腹水复发。3、腹腔穿刺抽液的并发症的治疗有效动脉血容量减少1、腹腔穿刺抽液血管收缩因子活动增强的特征抗利尿因子活动增强循环功能障碍腹水复发率高2、腹腔穿刺抽液肝肾综合症稀释性低血钠生存期缩短不使用血浆增容剂20%病人发生3、预防腹腔抽液多于5升后发生循环功能障碍，白蛋白优于右旋糖酐，但是随机分组研究显示：接受白蛋白治疗病人与接受其它血浆增容剂的治疗病人生存率不存在显著差异，可能原因是：研究样本量的关系。4、使用白蛋白尚存争议，但白蛋白比其它增容剂对循环系统有更大的保护作用。这个特征支持接受腹腔穿刺抽液的治疗病人使用白蛋白。5、正常的腹腔穿刺产生的严重的局部并发症如：感染或肠穿孔极为罕见，穿刺部位有临床意义出血或腹腔积血的发生率极低。（三）顽固性腹水的特殊措施顽固型腹水的定义顽固型腹水的诊断标准顽固型腹水的治疗方案一般认为经卧床休息、限钠饮食及正规利尿剂治疗6周，腹水仍无明显消退，称顽固性腹水。国际腹水协会对顽固性腹水定义为：经药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹水等治疗后用药物不能防止腹水的早期复发者。并分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水二型顽固性腹水的主要临床特征A、在腹腔穿刺后频繁复发腹水B、肝肾综合症发生危险增加并且愈后不良1、顽固性腹水的定义2、顽固性腹水的诊断标准国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹水诊断标准：在限钠（5.2g盐/天）基础上，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一周时间腹水不消退治疗超过4天后，体重下降小于0.8kg；24小时入钠量大于尿钠量腹水消退后4周内，再次出现中度或大量腹水出现利尿剂临床明显的并发症1、反复大量腹水穿刺抽液2、经颈静脉肝内门体循环分流（TIPSS）3、自体腹水回输术4、肝移植注：腹腔静脉分流术因并发症高现已放弃不用。3、治疗方案反复大量腹水穿刺抽液为难治性腹水病人的第一线治疗放液频率应结合病人的病情反复大量放腹水（＞5L），每放出1L腹水补充8－10g白蛋白反复大量腹水穿刺抽液经颈静脉肝内门体循环分流的优缺点（TIPSS)1、优点：降低钠潴留机制的活性和提高肾脏对利尿剂的反应2、缺点:a、分流管狭窄发生率高（在6-12个月后达75%），而狭窄可导致腹水复发b、肝性脑病c、费用高d、一些中心没有这些技术自身腹水回输术近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽固性腹水，既可清除腹水，降低腹压，有利于肾脏灌注，又可补充血容量，提高血浆蛋白，增加有效血容量，改善肾脏血流量，增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、电解质和代谢产物。因自体腹水回输操作简单、易行、疗效较确切，不须昂贵设备，故是目前治疗顽固性腹水的一种理想方法肝移植肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想的方法国外已将顽因性腹水列为肝移植的指征国内术后1年生存率可达到80%左右；国外移植术后3～5年存活率＞70％（四）自发性细菌性腹膜炎的特殊措施1、特征和诊断标准a、特征：在无腹内感染源的情况下的腹水自发性感染b、标准：腹水多形核白细胞数250个/mm32、致病菌a、需氧革兰阴性杆菌（主要为大肠埃希菌）b、革兰阳性菌3、治疗方案：第三代头孢菌素是首选4、引起的最重要的并发症及治疗：肝肾综合症，治疗方案是静脉输入白蛋白（在诊断时为1.5g/kg体重，48小时后为1g/kg）5、自发性细菌性腹膜炎的复发及治疗自发性细菌性腹膜炎的复发及治疗1、自发性细菌性腹膜炎的复发率为70%，采用喹诺酮类药物进行长期抗生素预防治疗（诺氟沙星400mg/d，口服）2、甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑是另一种治疗选择