门诊病历书写规范及常见错误

门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历内容一、门诊病历首页（门诊手册封面）–内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。–门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。门（急）诊病历内容二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）初诊病历内容包括：–就诊时间、科别–主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征–辅助检查结果、诊断及治疗意见–等。门（急）诊病历内容二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）复诊病历内容包括：–就诊时间、科别、–主诉、病史、必要的体格检查–辅助检查结果–诊断、治疗处理意见–医师签名等。门（急）诊病历内容三、书写时限–门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。–抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。–急诊病历记录。门诊病历格式（初诊记录）：年月日科别：姓名：性别：年龄：职业：主诉：现病史：既往史：（过敏史）体格检查：辅助检查：门诊病历格式（初诊记录）：诊断：中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：治疗：（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。门诊病历格式（初诊记录）：（３）进一步的检查项目。（４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：ＸＸＸ门诊病历格式（复诊记录）：复诊记录:年月日科别主诉：病史：（前次诊疗后的病情变化）体格检查：辅助检查：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）门诊病历格式（复诊记录）：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。）中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：治疗：门诊病历格式（复诊记录）：治疗：（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（３）进一步的检查项目。（４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：ＸＸＸ门诊病历存在问题及对策主要问题是：“缺”、“漏”、“简”缺——主诉病程体格检查必要的辅助检查诊断门诊病历存在问题及对策漏——病史（重要的阳性或阴性症状）既往史体检（主要脏器）首页填写医师签名门诊病历存在问题及对策简——病史过于简单诊断不确切用药明显不合理书写字迹潦草个别门诊病历记录仅几个字或十几个字门诊病历存在问题及对策一、门诊病案书写的重要性–反映医院管理质量和管理水平–医、教、研、防的宝贵原始资料–是具有法律效力的医疗文书门诊病历存在问题及对策二、门诊病案书写必须规范化–门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。–提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。–每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。门诊病历存在问题及对策三、加强监督管理–综合管理（自查、院查）–健全监督机制–定期检查–奖惩挂钩