前列腺炎分型诊断与治疗

1前列腺炎的分型诊断与治疗上海男性病专家医疗会诊咨询服务中心上海江东泌尿外科医院张铭吉32004200420042004年9999月10101010日上海男性病专家会诊中心迁址江东医院合影4前言•中青年男性常见的疾病•不威胁生命，但部分病人严重影响生活质量•病因、发病机制尚不清楚•诊断、治疗、病情和疗效评价尚无标准•庞大的患病人群高额医疗费用令社会关注•令病人困惑的疾病•令医生棘手的疾病5概念•是指前列腺受病原体感染或////某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床症候群•病因、发病机制、病理生理改变尚不清楚•多数学者认为前列腺炎不是一个独立的疾病，而是由各自独特病因、临床特点和转归的一组疾病组成的临床综合征•建议使用前列腺综合征名称6前列腺炎的患病率•资料显示：50%男性在一生中某个时期患前列腺炎•占泌尿外科门诊患者的8%—25%•美洲：20—79岁男性患病率2.2%-16%•欧洲：20—59岁男性患病率为14.2%•亚洲：20—79岁男性患病率为2.67%-8.7%•尸检：前列腺炎患病率为24.3%--44%7影响前列腺炎发病率的因素•年龄：50505050岁以下，青年、中年患病率高•泌尿生殖系感染•性活动•饮食•季节•BPHBPHBPHBPH或下尿路综合征•职业•精神心理因素8前列腺炎的诱发因素•不适当的性活动•酗酒、辛辣食品导致的前列腺充血•受凉、过劳致机体抵抗力下降或特异体质•盆底肌肉长期的慢性挤压，如久坐、骑车•包皮过长•导尿等医源性损伤9前列腺炎的分类传统的分类：1978197819781978年四杯法：上世纪60年代Mearest按VB1、VB2、EPS、VB3中白细胞数量和细菌培养结果分急性细菌性前列腺炎（ABP）慢性细菌性前列腺炎（CBP）慢性非细菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛（PD）10新分类方法•1995年美国国立卫生研究院（NIH）制定•国际前列腺炎合作网络（IPCN）三年临床应用，认为较传统的分类有很大进步，有一定指导意义•目前已被公认并接受•慢性疼痛综合征的分类尚待临床验证•该分类方法仍有待完善11活检/EPS/VB3//EPS/VB3//EPS/VB3//EPS/VB3/精液呈炎症表现，无临床症状无症状炎症性前列腺炎（AIPAIPAIPAIP）ⅣEPS/VB3/EPS/VB3/EPS/VB3/EPS/VB3/精液中WBCWBCWBCWBC正常ⅢВВВВ非炎症性CPPSCPPSCPPSCPPSEPS/VB3/EPS/VB3/EPS/VB3/EPS/VB3/精液中可见多量WBCWBCWBCWBC细菌（－）Ⅲаааа炎症性CPPSCPPSCPPSCPPS骨盆区疼痛与不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象慢性非细菌性前列腺炎////慢性骨盆痛综合征（CP/CPPSCP/CPPSCP/CPPSCP/CPPS）Ⅲ反复发作的下尿路感染，细菌定位在前列腺慢性细菌性前列腺炎（CBPCBPCBPCBP）Ⅱ急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿急性细菌性前列腺炎（ABPABPABPABP）Ⅰ特征名称类型12前列腺炎的细菌学检查•四杯法1968年Meares和Stamey提出，区分尿道膀胱、前列腺感染，誉为前列腺炎诊断的金标准----------------细菌培养----------------WBCWBCWBCWBCⅢb----------------细菌培养++++++++--------WBCWBCWBCWBCⅢa+++++++++/-+/-+/-+/-----细菌培养+++++++++/-+/-+/-+/-----WBCWBCWBCWBCⅡ型VB3VB3VB3VB3EPSEPSEPSEPSVB2VB2VB2VB2VB1VB1VB1VB1标本类型13前列腺炎的细菌学检查临床中推荐两杯法--------细菌培养--------WBCWBCWBCWBCⅢb--------细菌培养++++----WBCWBCWBCWBCⅢa+++++/-+/-+/-+/-细菌培养+++++/-+/-+/-+/-WBCWBCWBCWBCⅡ型按摩后尿液按摩前尿液标本类型14Ⅰ型前列腺炎急性前列腺炎急性前列腺感染•相当于传统分类法中ABP•起病急，突发的发热性疾病，持续明显的下尿路感染症状•血液/尿液WBC增高•血液/尿液细菌培养阳性15Ⅰ型前列腺炎病因与发病机制•主要致病因素为病原体感染，常见大肠埃希菌，次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、奈瑟菌等多为单一病原体•机体抵抗力低下病原体毒力强•感染途径为血行感染或逆行尿路感染16Ⅰ型前列腺炎的临床症状•突然其病•全身症状明显：寒战、高热、疲乏无力•会阴部、耻骨上区疼痛，排便时加重•尿路刺激症状、排尿困难甚急性尿潴留•临床表现类似急性上感和急性尿路感染17Ⅰ型前列腺炎体格检查•耻骨上压痛与不适•尿潴留触及膨隆的膀胱•肛诊：前列腺肿大、触痛、局部温度↑18Ⅰ型前列腺炎诊断原则•依靠病史、体检、血/尿细菌培养结果•DRE是必须的，但禁忌前列腺按摩•使用抗生素前，应做中段尿或血培养•经36小时处理情况仍未改善应做经直肠B超检查，评估下尿路病变和有无前列腺脓肿19Ⅰ型前列腺炎实验诊断白细胞↑中性70%70%70%70%↑1111次/3/3/3/3天-1-1-1-1次////周----正常•EPSEPSEPSEPS：大量白细胞、巨噬细胞•尿常规：常白细胞（++++）1111次/3/3/3/3天-1-1-1-1次////周-3-3-3-3次正常•细菌学检查1111、常规血培养++++药敏，2222、中段尿培养++++药敏，1111周后复查连续3次（-）后停查3333、EPSEPSEPSEPS液或前列腺脓肿穿刺液细菌培养20Ⅰ型前列腺炎BBBB超检查•常规泌尿系和生殖系B超用于诊断与鉴别•图像：前列腺增大，血流丰富，低回声区，脓肿可见液性暗区•抗生素治疗48h效果不佳，怀疑脓肿形成经直肠B超•前列腺脓肿直肠B超指引下穿刺。21Ⅰ型前列腺炎其他检查•推荐项目1、排尿困难：尿流率2、尿三杯试验：第1和第3杯白细胞增多•可选择项目•1、CT怀疑脓肿形成时选择•2、需于前列腺癌鉴别查PSA•3、需与上呼吸道感染鉴别胸部X线检查22Ⅰ型前列腺炎的治疗•立即静脉滴注抗生素，选择青霉素、三代头胞菌素、氨基糖甙类或喹诺酮类等，后按药敏实验调整•静滴7-10天症状改善后，改口服抗生素4w•伴尿潴留，避免留置导尿可选择耻骨上膀胱穿刺造瘘•脓肿形成，可选择经直肠B超引导下穿刺、经尿道前列腺切开、经会阴穿刺引流•随访至少3个月，并行细菌培养指导治疗23Ⅱ型前列腺炎慢性细菌性前列腺炎复发性尿路感染/前列腺慢性感染•相当于传统分类法中的CBP•反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月•EPS/VB3/精液中WBC数量↑，细菌培养阳性24Ⅱ型前列腺炎病因与发病机制•主要发病因素亦为病原体感染，常见为葡萄球菌属，次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属•机体抵抗力较强和病原体毒力较弱•感染途径以逆行尿路感染为主25Ⅱ型前列腺炎症状特点•主要表现为反复发作的下尿路感染•排尿异常•伴有疼痛26Ⅱ型前列腺炎的诊断原则•详细询问病史、全面体检（包括GRE）•常规检查：尿液、EPS、经腹或经直肠B超、NIH—CPSI、两杯法或四杯法细菌培养•选择检查：精液分析或细菌培养•需鉴别诊断的相关检查27Ⅱ型前列腺炎实验诊断•EPSEPSEPSEPS常规•尿常规和尿中段培养排除尿路感染•细菌学检查1111、四杯法2222、二杯法•其他病原体检查1111、支原体2222、沙眼衣原体3333、真菌4444、病毒28Ⅱ型前列腺炎的治疗一、一般治疗•忌酒，忌辛辣刺激食物•避免憋尿、久坐•注意保暖，加强体育锻炼•热水坐浴二、药物治疗29Ⅱ型前列腺炎的药物治疗•有效的抗生素长疗程治疗6—12w,根据药敏和药物穿透前列腺包膜能力来选择，常用喹诺酮类、头胞类、大环内酯类，长疗程服药可选择SMZco、左氧、阿奇霉素序贯口服治疗•抗生素治疗4—6W阶段性评价，部分改善继续用药，疗效不满意及时调整，•α-受体阻滞剂12w•植物制剂、抗炎镇痛、中成药选择使用•前列腺按摩1/W•不推荐前列腺内注射抗生素30Ⅲ型前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS）•相当于传统分类的CNP和PD•是最常见的类型，约占90%•长期、反复发作的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月•伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，影响生活质量•EPS/VB3/精液细菌培养阴性31Ⅲ型前列腺炎分二个亚型•Ⅲa型炎症性慢性疼痛综合征（CP）EPS/VB3/精液中有大量的白细胞•Ⅲb型非炎症性慢性疼痛综合征（CPPS）EPS/VB3/精液中WBC数量在正常范围32Ⅲ型前列腺炎病因与发病机制•机制不明，病因复杂，有广泛的争议•多种病因，一种或几种起关键作用•疾病虽已治愈但其造成的损害与病理改变仍持续独立起作用•多数学者认为：主要病因为病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用33Ⅲ型前列腺炎发病机制1111、病原体感染•常规细菌培养（-）但局部原核生物DNA检出率可高达70%•慢性反复发作或加重的“无菌性前列腺炎”可能与厌氧菌或细菌变异为L型有关•前列腺结石和尿液返流致病原体持续存在和复发•沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌可能是致病因素34Ⅲ型前列腺炎发病机制2222、排尿功能失调（1111）交感神经学说：•尿道膀胱颈部及前列腺存在a-1Aa-1Aa-1Aa-1A受体，局部炎性反应全身植物神经功能紊乱引起交感神经兴奋，全身与局部儿茶酚胺增高，作用于后尿道，引起功能性尿道梗阻35а—肾上腺素能受体膀胱前列腺分布36Ⅲ型前列腺炎发病机制2222、排尿功能失调（2222）尿液返流学说•尿道括约肌功能异常，括约肌频繁过度收缩，致膀胱出口梗阻与残余尿形成，尿液返流入前列腺•返流尿液刺激前列腺，诱发“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛•返流尿液同时将病原体带入前列腺37Ⅲ型前列腺炎发病机制3333、精神心理因素•经久不愈的前列腺炎患者半数以上有精神心理和人格特征改变，如焦虑、抑郁、疑病、恐惧、癔病、甚至自杀倾向•精神心理改变————植物神经功能紊乱————后尿道神经肌肉功能失调————骨盆区域痛和排尿功能失调•精神心理改变是直接病因还是继发表现尚不清楚38Ⅲ型前列腺炎发病机制4444、神经内分泌因素•前列腺痛具有内脏器官牵涉痛的特点•前列腺尿道局部刺激—前列腺传入神经——腰骶髓星形胶质细胞活化—生殖股神经、髂腹股沟神经—交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等—膀胱尿道功能紊乱—会阴盆底肌肉异常收缩和疼痛39Ⅲ型前列腺炎发病机制5555、免疫反应异常•有的学者认为：前列腺炎可能是一种过敏性炎症和自身免疫性疾病•来自前列腺的某些精浆蛋白抗原如PSA等自身抗原物质，病原体的残余碎片，坏死组织等均可为自身抗原诱发自身局部免疫反应，抗原抗体免疫复合物沉淀•CP患者前列腺液中细胞免疫抑制因子（IAP）明显降低，免疫球蛋白水平明显增高，免疫抑制剂治疗有效40Ⅲ型前列腺炎发病机制6666、氧化应激学说•机体氧自由基正常其产生、利用和清除为动态平衡•CP患者氧自由基产生过多/清除体系作用相对降低—氧化应激作用应激产物增加—副产物增加•CP患者前列腺上皮钾离子通道开放使K离子外流—腺泡内K离子增多—渗透到基质——刺激神经末梢—疼痛41Ⅲ型前列腺炎发病机制7777、盆腔相关因素•盆腔静脉性疾病：部分CP患者伴有前列腺外周静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张提示CP患者的症状与盆腔静脉性疾病有关，并是久治不愈的原因•某些诊断为CP的患者其表现可能间质性膀胱炎所致42Ⅲ型前列腺炎临床症状•骨盆区域疼痛，见于会阴部、阴茎、肛周、尿道、耻骨部、腰骶部•排尿异常，表现尿急、尿频、夜尿增多、排尿不尽•部分病人伴有性功能障碍症状•焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等43Ⅲ型前列腺炎的诊断原则•详询病史、全面体检