心理辅导预约登记表

心理辅导室来访者预约登记表NO：为使心理辅导更有效率，节约您的时间，希望您在辅导前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。您希望预约辅导时间年月日点分（星期）姓名性别班级辅导方式：□沙盘□面谈□其它您困惑或难以摆脱的问题是什么？□学习困难□人际关系□适应问题□人格障碍□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁□情绪困扰□睡眠□焦虑烦躁□经济困窘□个人发展□信心不足□其他您希望通过辅导达到怎样的目标？以前有没有做过心理咨询，得到什么结果？□有,得到结果：□没有以前有没有做过心理测试，得到什么结果？□有,得到结果：□没有是否正在服药？□是□否您对咨询师有什么期望或要求？