心肌梗死

第三篇循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→冠脉供血急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30min以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。病因和发病机制冠脉循环特点：(1)输送血管(2)呈直角垂直穿入心肌层(3)侧支循环促使斑块破裂及血栓形成的的诱因交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死4～6小时，心肌坏死由缺血中心区向四周扩展10～12小时心肌呈凝固性坏死以后坏死的心肌纤维逐渐溶解→形成肌溶灶7～10天→肉芽形成1～2周→坏死组织逐渐吸收纤维化6～8周瘢痕愈合→陈旧性或愈合性心肌梗死病理演变心肌病变在心腔压力作用下→坏死的心室壁向外膨出→心室破裂或室壁瘤形成心肌坏死超过室壁厚度一半→透壁性心肌梗死，心电图常出现病理性Q波心肌坏死不超过室壁厚度一半→非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）心电图常无病理性Q波。病理演变左心室舒张和收缩功能障碍坏死心肌达10%→左心室射血分数下降达15%→左心舒张末压力上升达25%→左心衰竭达40%→心源性休克心律失常病理生理泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级有左或右心衰Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿临床表现体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征特征性改变有Q波心肌梗死者1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低≥0.1mV心电图表现无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低→T波倒置但始终不出现Q波ST-T改变持续存在1～2天以上心电图表现定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶GOT谷草转氨酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描心向量图其他检查心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周，少见栓塞2%1～2个月室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大。ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.352516190102030400～12～34～67～12溶栓开始(h)个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！1）适应证：①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁。②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。2）禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。3）常用药物溶栓药（纤维蛋白溶解药），直接或间接激活纤溶酶原成为纤溶酶，促进纤维蛋白溶解。第一代：链激酶、尿激酶第二代：组织型纤溶酶原激活药又称阿替普酶（rt-PA）、阿尼普酶等第三代：葡萄球菌激酶等冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术。再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小时PCI:低分子肝素的应用消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克补液/升压药治疗心力衰竭