大力推行产科危重症评审制度持续提高医疗质量和技术水平

大力推行产科危重症审评制度持续提高医疗质量和技术水平如何改进产科服务质量•世界卫生组织和许多国际组织已经开展了许多应用性研究和探索，例如“孕产妇死亡评审”的方法已在国内、外广泛应用多年。•过去的十年中，在发达国家，对严重产科并发症病例的鉴别和临床审评已经逐渐作为评价和改善产科服务质量的主要手段，并成为对孕产妇死亡调查的补充或替代手段，但这种方法在发展中国家还没有得到广泛应用。国内改进产科医疗质量的探索•我院与国家妇幼保健中心合作，进行了为期一年的产科危重症审评在省级妇幼保健机构的试点，取得了明显的成效。2009年，我院产科收治危重症126例,是2008年的一倍多，未发生一例孕产妇死亡病例，产科医疗纠纷发生数和赔付金额为近10年来最低，病人投诉明显下降。省卫生厅大规模推广我院经验•我院实施“产科危重症审评”制度的做法，得到省卫生厅的高度肯定。组织全省县级以上医疗机构的产科主任、医务科长和分管业务副院长600余人，参加全省产科危重症病例审评制度培训班。同时要求全省要率先推行产科危重症病例审评制度，其他临床科室要大胆实践、积极探索建立危重症病例审评制度，并逐步成为加强我省医疗服务监管的一项常规制度。卫生部高度关注•我院应邀在卫生部医管司的相关会议上对实施产科危重症病例审评制度的做法进行了介绍。•医管司有关负责人专程前来参加全省产科危重症病例审评制度培训班，指出我院是全国妇幼保健院中率先实施产科危重症病例审评制度的医院；在全省如此大规模推广产科危重症病例审评制度，在全国也是唯一的。何谓“产科危重症”•全球并无统一定义•一个重病的孕产妇，如果在其身边没有良好的产科服务，她将会死亡。•器官衰竭或功能不全、需要特殊处理如子宫切除、进ICU抢救的孕产妇。•中国：发生在妊娠和产后42天内的由直接产科原因所致严重产科并发症，如不进行立即抢救会威胁妇女生命的产科疾病。孕产妇死亡的主要原因2005年2006年2007年2008年1产科出血44.7%产科出血37%产科出血36.8%产科出血35.7%2心脏病10.2%羊水栓塞13%羊水栓塞12.9%羊水栓塞13.4%3妊娠高血压9.5%妊娠高血压11%妊娠高血压11.3%妊娠高血压11.1%并发症必要条件附加条件产科出血异位妊娠破裂经后穹隆穿刺或剖腹探查术诊断宫腔外妊娠并有腹腔内出血至少有下列之一:①休克的临床体征(脉搏100/分并收缩压100mmHg)②导致输血胎盘早剥妊娠20周，有突发持续性腹痛、阴道流血至少有下列之一:①休克的临床体征(脉搏100/分,收缩压100mmHg)②导致输血③胎儿窘迫或死亡④胎盘剥离面≥1/3前置胎盘妊娠28周，无诱因、无痛性阴道流血①休克的临床体征(脉搏100/分,收缩压100mmHg)②导致输血③产后胎盘检查证实产科危重症病例筛选标准产科出血产后出血产后24小时内生殖道出血至少有下列之一:①失血量超过1000ml②休克的临床体征(脉搏100/分,收缩压100mmHg)③导致子宫切除或栓塞手术晚期产后出血分娩24小时后至42天内子宫出血至少有下列之一:①失血量超过500ml②休克的临床体征(脉搏100/分,收缩压100mmHg)③导致子宫切除或栓塞④Hg6g并发症必要条件附加条件子痫、重度先兆子痫（原中重度先兆子痫）①子痫抽搐,以往无癫痫病史②BP≥160/110mmHg，尿蛋白++,或24小时尿蛋白2g伴脏器损害（心、肝、肾）子宫破裂（先兆）严重产褥期生殖道感染①子宫强直收缩②病理性缩复环③子宫破裂④血尿①产后42天内体温≥37.5℃（除其它原因的发烧）；②阴道分泌物有异味，子宫复旧不全有压痛至少有下列之一:①滞产（总产程24小时②休克临床体征(收缩压100mmHg,脉搏100/分)③异常产程导致死产或新生儿重度窒息至少有下列之一:①休克表现；②脏器损害；贫血（≤6g/dl）③或有病原学诊断产科危重症审评的主要优势•详细量化的信息：相比少量的孕产妇死亡而言，大量的严重产科并发症可获得更详细的、可量化的有关危险因素和决定因素的信息。•观察和回顾的机会：有些危及生命的并发症可能发生在妇女住院期间，因而提供了观察和回顾医疗服务的机会。•突出的实用性和针对性：对病例的每一个环节进行逐一审评，经治医生在参与审评的过程中接受了专家们面对面的指导，因此审评对医务人员的指导效果与普通的专业理论培训相比更具有针对性、实用性和有效性，使医务人员更多受益。产科危重症审评的主要优势•活体信息的可采集性：由于妇女幸存下来，可以访谈妇女本人而不是家人，可直接获得她的医疗服务的信息，就可能得到一些曾经可能被忽视而又是非常重要的医疗服务质量问题。•愉快而真实的气氛：讨论严重产科并发症病例比讨论孕产妇死亡可能对服务提供者所带来的心理压力要小的多，因为成功抢救了孕产妇的生命而感到欣慰，故在对病例进行分析时，曾经参与救治人员的心情较为轻松，并且能积极参与病例的讨论。产科危重症审评的主要优势•多角度多方面的综合：参与审评的人员来自不同的学科及医院的管理者，从多角度分析医疗服务提供过程中存在的不足；审评内容涉及临床、诊断、辅助检查、处理、医院管理等方面存在的问题，甚至帮助找出当地卫生政策和卫生监督执法方面可能存在的问题，从而改进整体的服务质量。我院开展审评的情况•自2009年开展这个项目来，医院共组织了6次审评，其中国家级专家审评2次，省级专家审评4次，共审评28份危重症病历。•通过“解剖麻雀”，发现了我们在涉及医疗护理技术、管理、沟通、麻醉、保健、宣教、输血、门急诊、辅助科室、网络信息等26个方面的问题和不足。审评是周期性循环往复•审查目前的临床实践•制定服务标准•监测违反这些标准的操作•分析调查结果•评估改进措施•实施新的操作法，再审查新的临床实践导致孕产妇死亡的三类延误孕妇及其家属作出就医决定太迟导致延误决定就医但难以迅速到达有效医疗机构导致治疗延误医疗机构由于提供诊疗措施不当导致治疗延误孕产妇转诊救治审评方法基本要点•回顾出现严重产科并发症孕产妇的医疗服务全过程：从到医院就医(或从乡级医院转院)至出院的每个诊疗环节，确定恰当或不恰当的医疗服务行为；•原因／因素分析：分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。•确定在产科严重并发症诊疗过程中应该改进的方面。比如应该进行哪些相关知识技能的培训，在医疗文件信息的项目设计上的完善，以及医疗管理规范的制定和完善等。产科危重症病例审评框架表（审评流程）总结好的经验提出解决问题的方法医疗服务基本要素的审评成功经验：继续保持，提供借鉴最关键：提出改进措施6部分20个审评点8部分51个审评点病例评审中其他需审查的项目经治医生汇报病历摘要危重症病历资料复印件参照各审评点进行自评审评专家审阅分析（审评前）指出成功经验和存在的问题和不足对自评结果进行点评对不足之处提出整改意见下一次评审。除按上述程序进行新病历评审外同时对上次评审提出整改意见是否落实进行审定选择危重症病历评审流程图医疗服务基本要素的审评与本次危重症发生相关的就医情况转诊病人的转诊情况护理监测和随后的处理出院病历记录的信息入院诊断医疗/管理/监测医疗服务基本要素的审评page32010-11-11Presentation2.转诊病人的转诊情况●转诊指征是否适当？为什么？●转诊时机是否及时、恰当？为什么？●转诊时处理是否正确？为什么？●是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？●在上转的途中，有无医务人员陪同？●转诊前是否通知上级医院？为什么？●转诊交通工具是什么？●如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？●转诊路途是否有延误？为什么？page82010-11-11Presentation5.医疗/管理/监测●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量，首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？●其后的处理是否恰当（可能包括外科手术、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？●所提供的每一个治疗是否与医疗常规一致？不一致的有哪些？为什么？●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？●在病情危重或发生变化时，是否适时评估，调整治疗方案？page92010-11-12Presentation5.医疗/管理/监测●调整治疗方案后的处理案？是否正确？为什么？●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误），●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？●如果需要输血，配血、取血、输血的过程有无延误？为什么？●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？病例评审中其他需审查的项目医务人员组织和管理病人及其家庭设备药物针对此病的医疗常规/治疗指南其他需审查的项目page142010-11-11Presentation病例评审中其他需审查的项目1.医务人员●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）●可用性：①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）●医务人员的工作态度●对下级医疗机构人员的督导●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）page182010-11-12Presentation病例评审中其他需审查的项目5.组织和管理（包括转诊前医院和本院）●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？存在的问题•对下级医院的转诊病人的病史，处理，转诊途中的变化情况等了解不够详细，缺乏与转诊医院的主动沟通；•“非危转危”的意识不强，没有做相应的应急预案，抢救小组职责分工不明；•病历书写的质量不高，尤其是关键性的病程纪录，抢救记录，护理文书等体现不出客观的病情和诊治的经过;•辅助科室如B超的管理存在薄弱环节，特别是产科危重症高危时间段如节假日，夜间。存在的问题•对产科危重症抢救的知识技能未能及时更新，新知识新技能新药物新方法掌握欠缺；•配血到输血的时间过长，有延误抢救的潜在风险。对出血量的测算不精确，还停留在估计水平。对产后出血如何正确输血存在模糊概念；•门诊的资料没有作为整个病历的一部分，出院后还给病人造成病史资料的空白；•门诊医生对患者病情的交待解释不够，宣教不到位；•网络化高危管理没有实行；•急诊与病房的沟通协调联动机制执行不到位等。持续改进措施•通过6次危重症病例的审评，按照审评细则，对二十八份危重症病例“解剖麻雀”，严格比照审评点，找出不足与问题，对专家的意见归纳整理，在实际工作中改进提高，目前我院的产科危重症管理和处理水平有了明显的提高。•1．建立健全了院级危重症抢救小组，分管院长担任组长，各相关科室主任参加，具体分为领导组，技术组，保障组，明确了各自职责，规范了抢救流程，并在实际抢救中较好地团结协作。•2.结合我院“三甲”医院的创建，规范加强了辅助科室如检验科，超声科，心电图室等在高危时间段的应急工作安排。•3.全院医务人员对产科危重症的认识和救治意识有明显提高。尤其是产科，麻醉科，急诊科的医护协调和科室协调较前明显改善。4.重视了对高危病人应急预案的制定，加强了三线医生危重病情的床头交接制度。•5.对产科输血