单纯疱疹

单纯疱疹大头医生编辑整理英文名称herpessimplex别名单纯性疱疹类别皮肤科/病毒性皮肤病/疱疹病毒性皮肤病ICD号B00概述单纯疱疹是一种传染性皮肤病，由单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)感染所致。单纯疱疹的临床特征为皮肤黏膜成簇出现单房性的小水疱，主要发生于面部或生殖器等局部，易于复发；全身症状一般轻微；但若发生疱疹性脑炎或全身播散性疱疹，则病情可相当严重，甚至危及生命。HSV可导致宫内感染，胎儿出生时可呈各种形式的先天畸形或发育障碍，是所谓的“TORCH”综合征的常见病因之一。流行病学1.传染源急性期患者及慢性带毒者均为传染源。一般人群中，5%成年人为无症状携带者；单纯疱疹病毒存在于感染者的疱疹液、病损部位分泌物以及唾液及粪便中；也可从外生殖器并无明显病损的患者精液中检出。2.传播途径单纯疱疹病毒对外界抵抗力弱，主要通过患者病损部位直接接触健康人黏膜或皮肤微小破损处而传播；通过空气飞沫传播则是HSV-1型感染的另一重要途径。性交、接吻是传播本病的重要方式之一，导致生殖器疱疹的发病。流行病学因此，生殖器疱疹被列入性传播疾病范畴。患病孕妇也可导致胎儿宫内感染。此外，单纯疱疹病毒感染还可经消化道途径传播。3.易感人群人群普遍易感，成年人群中有很高的HSV抗体检出率，Tischendorf报道，80%～90%欧洲居民曾遭受HSV-1亚型的感染。据估计，全球人口中约1/3罹患过单纯疱疹，大多获自隐性感染；但HSV抗体的存在尚不能完全保护机体免受疱疹病毒的重复感染，患者也可先后遭受两个亚型的单纯疱疹病毒感染；不过，曾遭受HSV-1亚型感染者，倘再罹患HSV-2亚型感染时，病情可相对较轻。流行病学本病的发生多为散发或原有潜伏病毒感染的反复发作。研究表明，单纯疱疹病毒感染率在经济水平低下、居住条件拥挤地区的人群较高；儿童营养不良或其他原因所致的免疫功能低下者，较易于罹患单纯疱疹病毒感染；有时可在儿童集中的区域内，如幼托机构出现暴发流行。多性伴侣性行为者是生殖器疱疹的高危人群之一，因其接触传染源的机会多，故易于遭受HSV感染。近年来，我国生殖器疱疹的发病率已明显增高。病因疱疹是一类常见，而且历史古老的传染性皮肤病；有关的记载甚至早见于古希腊。18世纪时，临床上已注意生殖器疱疹的存在。19世纪以后，由于工业革命促使人口居住密集和人口大规模流动，通过一般接触及性接触传播疱疹的机会增加，导致疱疹类疾病的发病率上升；医师逐渐认识到它的传染性和性传播途径，此后并发现疱疹病毒具有潜伏性感染的特点。疱疹病毒科分为α、β、γ三个亚科，包括114个成员，具有一定的宿主特异性，分别感染人或其他的动物。病因目前，人疱疹病毒至少包括8个成员(表1)。单纯疱疹的病原体为人单纯疱疹病毒，在病毒分类学上归于人疱疹病毒科α亚科，单纯疱疹病毒属，分为HSV-1、HSV-2两个亚型。HSV-1亚型主要侵犯腰以上部位，尤其是面部、脑组织等；而HSV-2型主要侵犯腰以下部位，尤其是生殖器等，故有生殖器疱疹之称；但这种区分并非严格。单纯疱疹病毒呈球形，由核壳体及病毒外包膜组成。核壳体呈二十面体形状，由162个壳微粒构成；其核心内含有病毒基因组，为线性双链DNA分子，长度为15226kb，HSV-1、HSV-2两个亚型基因组之间的同源性仅为47%～50%。病因单纯疱疹病毒基因组至少编码70种不同的蛋白质。成熟的病毒核壳体至少含有七种蛋白质。核壳体表面有一层物理结构尚不完全明确的内膜，含有四种蛋白质成分，与病毒基因的转录复制有关。单纯疱疹病毒的外包膜系双层含脂糖蛋白。糖蛋白成分复杂，至少包括六种；其中，糖蛋白gG的抗原特异性是鉴别HSV-1型或2型的血清学依据。单纯疱疹病毒侵入宿主细胞后，病毒DNA进入细胞核内复制，与此同时，病毒DNA转录物进入胞质，指导病毒结构蛋白在细胞质内的合成；随后，子代病毒DNA回到胞质内装配为具有感染性的成熟病毒颗粒。病因在单纯疱疹病毒的复制过程中，成熟的病毒颗粒大约只占少数，其余因未能被及时加工、包装，而被迅速降解，或成为非感染性的不成熟病毒颗粒。人单纯疱疹病毒对外界抵抗力不强，56℃加热30min、紫外线照射5min、乙醚等脂溶剂均可使之灭活；但可在-70℃环境长期保存其生物学活性。在体外培养环境中，单纯疱疹病毒几乎可以感染各种胚胎和新生动物来源的成纤维细胞及上皮细胞，并很快产生肉眼可见的病变；故在某些疑难病例，体外培养分离病毒的方法可被用于帮助临床确诊。发病机制单纯疱疹病毒入侵后，可在入侵局部造成感染；但一般情况下，病毒沿该局部的神经末梢上行，传入至神经节内，经2～3天短暂时间的复制后，病毒进入潜伏感染状态。上述短暂复制期间并不产生完整的感染性病毒颗粒。在适当条件下，单纯疱疹病毒可被激活而大量复制，再沿该神经节的神经分支下行播散到外周支配区域组织的细胞内，导致疱疹发作。局部感染较重时，病毒可沿淋巴管上行扩散导致淋巴结炎；在机体免疫功能低下时，可形成病毒血症，发生全身播散性感染。发病机制单纯疱疹病毒感染的重要特点是，病毒可长期潜伏于体内，其间可因受激惹而反复发作。其机制系因病毒入侵后可长期潜伏在病损部位神经支配区域的神经节内，如三叉神经节、迷走神经节、骶神经节等。潜伏的病毒基因组游离存在于神经细胞内，甚至可整合于宿主细胞染色体上，当其受到某种因素激惹后即可活化，病毒沿神经干下行扩散到所支配区域色质固缩，产生特征性的细胞核内嗜酸性包涵体(CowdryA包涵体)；相邻受染细胞的胞膜融合，形成多核巨细胞；细胞坏死崩解后形成单房性薄壁水疱，四周可绕以红晕，局部呈炎症反应。发病机制在初发性疱疹患者，围绕水疱周围出现的深层炎症反应较重，复发性疱疹则较轻。水疱溃破后表层脱皮，数小时内产生浅表性溃疡。皮肤黏膜部位的疱疹损害多局限，但新生儿及免疫力低下者，则可能形成病毒血症，甚至全身性感染，累及重要脏器。对于疱疹性脑炎或新生儿播散性疱疹患者，其实质器官病灶处的充血反应乃至出血性坏死现象比皮肤损害处更为显著，故病情较严重。临床表现本病呈谱状表现，一般发病轻微，最常见的是局限性皮肤黏膜单纯疱疹，对免疫功能低下者常可引起播散型严重发疹，特别对新生儿，表现为全身性播散性疱疹，可并发病毒性脑膜脑炎、肺炎及肝炎等，其病死率可达85%以上。常见类型如下：1.原发性单纯疱疹(1)亚临床型感染(隐性感染)：约有90%的人初次HSV感染后，临床上不出现任何症状，呈隐性感染。有时仅能从血清中检出HSV抗体。亚临床型患者是主要的HSV携带者。临床表现亚临床型的生殖器疱疹即无症状的生殖器疱疹。约有50%的HSV-1、70%～80%的HSV-2感染在临床上无症状。有人在检测HSV-2血清抗体阳性人中见有80%有症状，20%无症状。大多数人认为亚临床型的生殖器疱疹并非真正的无症状，只是症状未被识别。患者和医生对一些裂隙、细小线状溃疡等不典型的表现缺乏认识而忽视了生殖器疱疹的存在。有人用病毒培养法检查48例不典型损害的女性各部位皮损，有6例分离出HSV，其中4例为非特异红斑，1例为裂隙，1例为疖肿性硬结。临床表现因此，有人主张对所有生殖器溃疡和裂隙均应考虑到生殖器疱疹并作有关的实验室检查。亚临床生殖器疱疹是本病的主要传染源，特别是原发性HSV-2感染的无症状排放病毒远远大于原发性HSV-1的感染，也大于复发性HSV-2感染的病毒排放。无症状排放的部位与生殖器疱疹的好发部位相同，病毒常存在于患者的唾液、宫颈分泌物、精液、前列腺液中。有研究报告，在临产48h内无症状排放的孕妇有1/3最近曾发生过原发性生殖器疱疹。发生新生儿HSV感染的危险性比复发性孕妇大10倍。临床表现(2)颜面(口腔)单纯疱疹：主要由HSV-1引起，少数也可由HSV-2引起。1～5岁的儿童好发，其他年龄组也可发生。好发于颜面皮肤黏膜交界外，以唇缘、口角、鼻旁、眼周等处多见；侵犯口腔黏膜时表现为弥漫性龈口炎，口腔颊黏膜、上腭、舌、口底出现数个小水疱及浅在溃疡，局部炎症显著，常伴齿龈部的潮红肿胀。全身有发热、倦怠、食欲不振、咽喉疼痛、颈部淋巴结肿大等。病程7～10天，可自愈，但易复发。(3)生殖器疱疹(genitalherpes，GH)：临床表现约85%以上的原发GH是由HSV-2引起，10%以上由HSV-1引起，英国和日本的发病报告已超过HSV-2，特别是女性。本病属STD之一。本病潜伏期可长达26周，一般在与排毒的性伴接触2～14天发病。皮疹出现于外阴部，在红斑基础上出现火柴头大小的水疱，单发或密集成簇状，可成批出现，常伴疼痛。水疱可破溃形成糜烂、溃疡，一般原发皮疹较广泛，女性原发症状较男性严重，多发于阴唇、阴道、肛周，可累及宫颈，表现为宫颈潮红小溃疡，有较多的分泌物，其次在大腿、阴阜、臀部也可发疹。临床表现男性好发于?头、冠状沟、阴茎、包皮、阴囊及会阴部。同性恋者可累及肛周、直肠，表现为肛门、肛周疼痛，里急后重，排便习惯改变，黏液或血性分泌物等直肠炎症状。本病常伴有全身倦怠、发热、咽痛、关节疼痛、排尿困难，腹股沟淋巴结肿大有压痛。个别腰骶S2～S4节段出现感觉障碍，严重可有膀胱刺激症状。病程1～4周，女性痊愈时间较长。(4)新生儿单纯疱疹：本型70%是由HSV-2引起，多是新生儿出生时经产道被感染，也可由原发性感染的母亲在孕期传播给胎儿，新生儿生后接触被感染也较多见，以HSV-1感染为主。临床表现新生儿患者的病情一般危重，病死率可高达85%以上。皮疹可先发于皮肤、口腔、眼部，迅速播散全身。中毒症状重，可有发热、肝大、黄疸；肺、肝、脑、消化道、肾上腺等各脏器受累，易并发病毒性脑膜脑炎，常于发病3～5天死亡，即使幸存的病儿也遗留神经后遗症。发生于早产儿和双生儿感染较严重。先天性HSV感染可引起婴儿畸形，表现为小头、颅内钙化、智力低下、发育迟缓等。(5)全身播散性单纯疱疹：多见于6个月～3岁儿童，特别是营养发育不良、患淋巴肉瘤及使用免疫抑制剂的儿童。临床表现初发表现为较严重的疱疹性口炎、外阴炎，迅速播散全身，为黄豆至蚕豆大小的脐窝状水疱，疱壁丰满透亮。患儿常有较重的全身症状、高热、惊厥、头痛、呕吐等，可因病毒血症引起疱疹性肝炎、肺炎、脑炎、胃肠炎等，死亡率较高。(6)疱疹样瘭疽：由HSV直接接种于破伤皮肤所致，最多见于手指指端，局部出现深在的群集水疱，局部潮红肿胀，剧烈疼痛，可伴发热、局部淋巴结肿大。全身症状轻，此型多见于医务人员如牙科医护人员、麻醉师等。临床表现(7)疱疹样湿疹(eczemaherpeticum)：即Kaposi水痘样样疹，在患有异位性皮炎、湿疹或其他皮肤病的基础上接触感染HSV，而在原皮疹上或其周围皮肤突然出现多数密集或散在的脐窝状水疱，周围绕有红晕，可相互融合成片，可继发成脓疱。多见于颜面、颈部及上肢，严重可波及躯干部。婴幼儿、成人均可发病，常伴有高热、倦怠、全身不适，局部淋巴结肿大，可并发咽炎、扁桃体炎、眼结膜炎、支气管炎及肺炎等。病程约7～10天，皮疹干燥结痂脱落，遗留色沉斑或浅在瘢痕，大多数病人愈后良好。临床表现2.复发性单纯疱疹常由各种诱因如发热、劳累、月经、胃肠功能紊乱等刺激而发病，约有20%～40%的原发HSV感染后可复发，每月或每6个月复发1次，常在同一部位多次反复发作。复发性单纯疱疹与原发性不同的是，出现一片簇集状的比较小的水疱或丘疱疹，常无全身症状。疹前局部皮肤有灼热、轻度瘙痒及感觉异常等前驱症状。最常发生于面部，特别在口周、颧部如口唇疱疹，其次是生殖器疱疹，发疹后常伴有轻度神经痛。复发性单纯疱疹多见于成人，儿童少见。并发症疱疹病损继发细菌性感染后，可加重临床症状。疱疹性角膜炎是导致失明的常见病因之一；生殖器疱疹则可能导致患者发生心因性及器质性的性功能障碍。胎儿宫内感染则可致早产，或先天畸形等。实验室检查利用PCR技术进行HSV基因检测，可提供单纯疱疹病毒在患者体内存在的直接证据；其灵敏度很高，可在数小时内做出检测报告，已成为临床诊断HSV感染或带毒状态的重要手段；但须在经过技术认证合格的实验医学实验室内进行，并在操作过程中注意避免污染。鉴于HSV-2